慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者并发低钠血症106例临床分析

作者：祁海珍　　作者单位：南阳市中心医院呼吸科，河南 南阳 473000

　　【关键词】慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;低钠血症
　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系统疾病的常见病和多发病，患病率和病死率居高不下，COPD急性发作期呼吸衰竭和电解质紊乱是影响预后的关键，呼吸衰竭、低钠低氯血症相伴存在，如不及时纠正可加重病情，诱发多脏器功能衰竭，甚至死亡〔1〕。本文回顾性分析2001年～2009年我院收治的106例COPD呼吸衰竭并发低钠血症患者的诊治情况。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
　　106例均符合中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的慢性阻塞性肺疾病(2007年修订版)〔2〕和呼吸衰竭的诊断标准，均处于COPD急性发作期。其中男71例，女35例，年龄36～94岁，平均69岁，入院前发生61例，入院后发生45例。
　　1.2 实验室检查及临床表现

　　106例患者均在入院时查动脉血气分析、采静脉血急查电解质：钾、钠、氯、钙离子，根据入院时血钠降低程度分轻、中、重三度。轻度低钠血症(血钠120～134 mmol/L)63例(59.4%)，中度(血钠110～120 mmol/L)24例(22.4%)，重度(血钠<110 mmol/L)〔3〕19例(18.2%)。乏力纳差84例(79.2%)，头晕晕厥67例(63.2%)，恶心呕吐33例(31.1%)，嗜睡15例(14.1%)，谵妄13例(12.2%)，血压下降12例(11.3%)，抽搐9例(8.5%)，昏迷7例(6.3%)，四肢酸困5例(4.7%)。
　　1.3 并发症及转归

　　主要并发症有：Ⅱ型呼吸衰竭81例(76.4%)，Ⅰ型呼吸衰竭25例(24.6%)，右心功能不全62例(58.5%)，低蛋白血症50例(47.2%)，低钾血症57例(53.2%)，低氯血症95例(89.6%)，低钙血症26例(24.5%)。临床治愈75例(70.8%)，好转24例(22.6%)，病情恶化及死亡7例(6.6%)。
　　2 讨 论
　　COPD呼吸衰竭患者低钠血症是由以下多种因素所致：(1)稀释性低钠血症〔3〕：由于低氧、二氧化碳潴留可导致抗利尿激素分泌失调，尿钠减少，水潴留;右心功能不全、低蛋白血症、肝、肾功能不全等，使有效循环血量下降，肾血流量减少，肾小球滤过减少，造成钠水潴留，水过多，血钠被稀释。总钠量可正常或增多，细胞内液和血清钠浓度降低。大多数COPD病人经常长期大剂量服用肾上腺皮质激素、甘草类药物使钠水潴留，致稀释性低钠，本组有35例，占33.0%。主要表现为颜面部及双下肢水肿，重者可出现胸、腹部等多浆膜腔积液、中心静脉压升高;(2)缺钠性低钠血症：因水肿长期大量应用利尿剂，尿钠排出增多，COPD由于肺部感染迁延不愈和慢性呼吸衰竭，恶心呕吐、饮食减少，钠摄入不足或由于过分限制水、盐的摄入等，使体内的总钠量和细胞内钠减少。本组有71例，占67.0%。主要表现为乏力、头晕、烦躁、谵妄、晕厥、昏迷、低血容量休克、尿闭及肾衰竭。
　　低钠血症诊断：依据病史，有引起低钠的诱因，如心衰、低蛋白血症、钠摄入不足、应用激素、利尿剂等，结合临床表现;实验室检查：血电解质检查示血钠<135 mmol/L，可诊为低钠血症。肺性脑病患者也会出现神经精神症状，两者容易混淆。如果经积极抗感染、化痰止咳、解痉平喘、扩血管，改善通气等综合治疗后血气分析示呼衰有改善，患者神经精神症状一度好转后再度恶化或呼衰、心衰进一步恶化，难以纠正;患者血气分析正常无呼吸衰竭而有意识障碍者，应考虑此症，及时查血电解质，明确诊断，及时纠正，避免延误治疗时机，加重病情。
　　补钠量的计算：因细胞内钠含量非常少，急性低钠血症多采用计算细胞外液体量的方式补充氯化钠溶液，机体内钠含量的45%分布在细胞外液，10%在细胞内，45%在骨骼。COPD呼吸衰竭病人慢性低钠血症不仅细胞外液钠丢失，其他部位包括骨骼动用，肾脏保钠作用减弱。应根据发病机制、症状、血钠浓度和低钠形成的时间拟定治疗方案。(1)轻度低钠血症，临床症状不明显，治疗原发病，钠水过多性低钠血症限水限盐，还可应用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂治疗钠水潴留。钠水缺乏性低钠血症停用利尿剂。失液多者输等渗盐水。(2)中重度低钠血症，临床症状明显，除治疗原发病外，给以高渗盐水3%～5%氯化钠溶液。注意钠水过多性低钠血症患者，如输高渗盐水时应同时应用利尿剂，防止加重钠水潴留，使病情恶化。补钠量(mmol/L)=〔142-所测血清钠值(mmol/L)〕×体重(kg)×0.2〔2〕。先给总量的1/3或1/2，根据患者临床表现和电解质结果再决定下一步治疗量。补钠的速度要适中，血钠达130 mmol/L即可;防止脑细胞脱水和脑功能损害。(3)补钠的同时治疗原发病，注意补充钾、氯、镁、钙等。
　　COPD呼吸衰竭患者并低钠血症预后较差，在COPD呼吸衰竭患者急性发作期，高碳酸血症得到纠正后或高碳酸血症不明显时，患者仍有神志淡漠，萎靡不振、嗜睡、躁动不安时要首先想到低钠血症。在治疗低钠血症过程中，要根据低钠血症不同原因，用不同的方式纠正，防止顽固性低钠血症的发生。本组病情恶化自动出院及死亡7例均合并有肺性脑病。死亡率高的原因除原发病严重外，还与该症易与肺性脑病混淆、治疗中只注意纠正呼衰而忽视治疗电解质紊乱有关。故对COPD呼衰患者应注意综合治疗，切忌为缓解症状而应用利尿剂和激素等。一旦发生低钠血症要及时准确处理，降低死亡率。
　　【参考文献】
　　[1] 戴鸿禧，刘曼琳，邵玉霞，等.慢性肺心病并发低钠血症133例分析〔J〕.中国现代医学杂志，1998;8(2)：4.

　　[2] 陈灏珠.内科学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，1998：770.

　　[3] 陈灏珠.内科学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，1998：76577.