消化性溃疡穿孔74例诊治体会

作者：张冰　　作者单位：吉林省公主岭市中心医院
　　【关键词】 消化性溃疡;穿孔

　　消化性溃疡穿孔是常见的外科急腹症之一，急性穿孔的诊治与预后和穿孔时内容物的多少，穿孔的部位大小，有无合并出血，以及穿孔后至手术的间隔时间长短均有密切关系。本文就我院2001年～2010年间收治的74例穿孔患者的诊治体会。现报告如下。
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组病例，胃溃疡穿孔18例，男16例，女2例，年龄25～76岁，平均49.5岁。其中15例位于幽门窦部，3例位于体部。十二指肠溃疡穿孔56例，男51例，女5例。年龄19～71岁，平均32.9岁。男女比例9.6：1，就诊时间20 min～2.5 d，平均12.8 h。
　　1.2 临床表现：既往有溃疡病史49例，发病前有诱发因素的36例，以突发上腹病痛为症状的65例，腹痛、腹胀、发胀、发热为症状9例，伴恶心、呕吐59例;全腹压痛66例，局限性压痛8例，膈下游离气体62例，24例腹腔穿刺均抽出混浊脓性液，T>38℃ 53例，WBC>100×109/L 64例。
　　1.3 结果：74例均手术治疗，20例行胃大部切除术，54例行单纯缝合修补术。其中3例保守治疗症状无缓解后中转手术治疗，死亡1例。
　　2 讨论

　　2.1 消化性溃疡穿孔的年龄特点：本组病例以老年人及务工人群为高发年龄，原因是随着人口的老龄化，其重要器官的功能日益低下，抗病能力逐渐减弱，溃疡容易发生穿孔;少数老年人因各种原因生病后得不到应有的照顾和治疗，导致溃疡穿孔。而部分中年人群，因生活压力大，外出务工，工作负荷重，生活无规律，对既有疾病无规范治疗和基本不治疗，溃疡不能自愈，终致穿孔。
　　2.2 诊断：有溃疡病病史，突然出现腹痛，伴恶心、呕吐，查体见局限性或全腹膜炎体征，有休克表现，腹穿(+)，血WBC升高，B超提示腹腔内积液，X线发现腹腔内游离气体，根据上述表现，诊断并不困难。但应注意年老体弱者，但因其机体反应力低下，即使腹腔炎性反应严重，血WBC可不升高、甚至降低。长期以来临床常以X线检查发现膈下游离气体作为判断上消化道穿孔的依据，高德明等统计约75%～80%的病例能看到膈下游离气体[1]。对于高龄危重患者，不能耐受腹部立位X线检查者，可行床边B超检查，因B超对液体较敏感，据报道检出率高达[2]。还应注意细小的穿孔，溢出气体过少，穿孔处被食物残渣和大网膜封堵，或穿孔时间过长，腹腔内游离气体被腹膜吸收，X线检查腹腔无游离气体，腹部B超也可探查不到积液征。另外，溃疡穿孔多发于夜间，在偏远地区，因不便利、医疗条件差，发病后就地给予不规范的诊断和治疗，数小时甚至几天后才辗转送到，出现了休克等并发症，延误了病情，也错过了性手术的时机。
　　2.3 治疗：胃十二指肠溃疡穿孔的治疗，首先是抢救生命，其次才是治愈溃疡，消除症状，防止复发的问题，目前对溃疡穿孔的治疗普遍主张积极外科手术治疗，根据患者情况，适当选择，采取不同的手术方式。
　　2.3.1 急症确定性手术：适用于：①高度可能复发的慢性溃疡穿孔患者，年龄40～60岁;②无严重的心肺疾病;③术中发现腹膜炎不严重，穿孔时间不超过8 h，患者情况可以耐受手术的。只要适当选择患者，急症确定性手术同样是安全可靠的。并且术后溃疡复发率低。本组11例行急症确定性手术，均未复发。十二指肠溃疡穿孔目前多采用胃大部切除加迷走神经切断术，效果更好。由于胃溃疡内科治疗效果差，易复发，恶变率高，其手术适应征有放宽的趋势。
　　2.3.2 单纯缝合修补术：主要用于患者全身情况差，穿孔时间较长，腹腔污染严重，不适合行确定性手术的患者，以抢救生命为主，可采用大网膜或十二指肠韧带填塞修补[3]。主要缺点是术后溃疡易复发，以后因溃疡未愈需行第二次手术。经济落后地区，交通不便，患者就诊时往往延误了佳手术时机，大多采取本术式。笔者体会行单纯缝合修补术的患者，术后使用H2受体阻滞剂治疗和随访十分重要，内窥镜随访，可以客观地确定溃疡部位有无畸形，狭窄，梗阻和癌变，以便指导后期治疗。
　　2.3.3 保守治疗：因病死率高，现在已很少采用，仅对一般情况好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史不长、腹腔渗液较少的单纯溃疡穿孔者，先给予内科保守治疗，持续胃肠减压，禁食水，配合补液全身应用抗生素等综合措施，较小的溃疡穿孔有自愈可能。保守治疗过程中，应密切观察生命体征及腹部情况，适时复查血WBC、B超及X线，如腹膜炎加重应及时中转手术。本组中3例采取保守治疗症状无缓解均中转手术，其中1例保守治疗3 d后症状加重中转手术，术中发现腹腔污染严重，肠袢广泛粘连形成多处脓肿，病情与症状不符，行单纯缝合修补术，术后终因感染中毒性休克，多器官功能衰竭死亡，应引为教训。
　　消化性溃疡穿孔是外科常见急腹症，其诊断并不困难，对轻症患者，可采用内科保守治疗，但应密切观察病情，一旦加重，应及时中转手术。在确定手术治疗后，应积极治疗并发症，尽力挽救患者生命。
　　【参考文献】
　　[1] 高德明，吴金生.急诊学[M].北京:人民军医出版社，2002：278.

　　[2] 陈定章，周晓东，朱永胜，等.胃肠穿孔的超声诊断价值[J].中华超声影像学杂志，2002，11(9):537.

　　[3] 唐廷勇.十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术的临床疗效观察[J].中华普通外科杂志，1999，14(2):116.