长期颈内静脉留置导管在血液透析中的护理体会

　作者：高萍,刘永梅　　作者单位：河北省沧州中西医结合医院肾病科血透室,沧州,061001

　　【摘要】目的：通过对11例带Cuff涤纶环长期颈内静脉留置导管在血液透析中的观察和护理，探讨在使用过程中常出现的相关并发症和护理措施。方法：采用Seldinger技术穿刺颈内静脉，通过撕脱型外套送入导管。结果：经颈内静脉建立长期血管通路的11例患者，均未脱落,血流量可以满足200-300毫升/分，流速稳定。1例因反复感染控制无效拔管。1例因血栓形成后溶栓无效拔管。结论：成功的置管，严格地无菌操作，精心的护理是导管得以长期使用的关键。
　　【关键词】长期深静脉导管;血液透析;并发症;临床护理

　　建立和维持一个良好的血液循环通路是保证血液透析顺利进行的首要条件。自体动静脉内瘘是目前理想的透析通路，而对于自身血管条件差，内瘘堵塞，畏惧反复的血管穿刺的患者，采用带Cuff涤纶环长期深静脉留置导管建立性透析通路，临床应用效果满意，现报告如下。
　　1临床资料

　　1.1一般资料：我科自2006年6月-2010年3月对11例患者进行12次带涤纶环长期深静脉导管置管术，其中男5例，女6例，年龄23-72岁，平均年龄55.8岁。其中糖尿病肾病5例，慢性肾小球肾炎5例，高血压肾病1例，均为使用深静脉导管。
　　1.2导管的置管方法：导管由Gambro公司提供，长度为36厘米。11例均由右颈内静脉置入。患者去枕平卧位，头向左偏45°角，取喉结中线与胸锁乳突肌内缘，颈内动脉外侧0.5厘米交点为穿刺点，局部常规用碘伏消毒，2%利多卡因作局部浸润麻醉后，用穿刺针对准乳头方向，针轴与体平面呈45°-60°角进针，抽得静脉血后固定好位置，迅速插入导丝。预备好皮下隧道，采用撕脱型扩张导管法置入双腔管，置管后快速抽吸动静脉端，确定通畅无阻后固定导管，用肝素封管后待用。术后常规摄胸片检查，确定导管位置。一般导管末端置入上腔静脉与右心房交界处或进入右心房[1]。
　　1.3导管的使用方法：血液透析时，取下肝素帽，消毒导管出入口处，用无菌注射器抽吸封管肝素和部分残余血凝块，注入首剂肝素，连接动静脉管路，进行常规血液透析。透析结束后，分别在导管的动静脉端注入20毫升生理盐水，确定导管内无血液后再用纯肝素封管，无菌肝素帽封口。
　　2结果

　　本组11例患者有1例因反复感染应用抗生素治疗无效拔管，1例血栓形成溶栓无效拔管并重新置管外，其余均在继续使用。
　　3护理

　　血流不畅、感染、血栓形成、导管脱落是长期静脉导管的主要并发症。
　　3.1血流不畅多是由于导管折弯、移位、管尖贴壁引起。皮下隧道弧度偏小，可能会使导管折弯，需切开重新定位。移位，管尖贴壁可以变换患者体位，使患者由平卧位变为左侧卧位后可得以纠正。另外，患者血压低，透析开始时给较高血流量，也可导致管尖贴壁。为防止导管贴壁，应避免透析时设定超滤量过多发生血容量不足，透析开始时血流量应逐渐缓慢地调至目标量。
　　3.2导管的感染：感染是长期深静脉留置导管常见的并发症之一，因此在置管及使用导管的过程中，医护人员必须严格执行无菌操作。
　　导管使用前，严格消毒导管出入口，避免导管开口长时间暴露在空气中，尽快接管或加盖肝素帽，并且使用一次性肝素帽[2，3]，用碘伏消毒导管皮肤出入口及接口处，并用无菌纱布覆盖，包裹并妥善固定。有汗出或其他原因导致的局部潮湿应及时换药，更换敷料，避免刺激伤口引起局部及全身血液感染。每2个月可预防性的应用肝素+抗生素封管，以预防感染的发生。
　　3.3血栓形成：引起血栓形成的原因有:封管用肝素的浓度或用量不足;患者髙凝状态;导管受压扭曲等。血液透析结束时，常规生理盐水冲洗后，再用20毫升注射器抽吸生理盐水分别在动静脉端快速注入，用力冲刷管壁，以防止残余血液滞留，这一点对血栓的预防很重要，确定无残留血液后，再用纯肝素封管。肝素用量应根据导管管腔容积，再增加01毫升。对动静脉端，进行正压推注封管，防止血液返流。
　　如果两次透析间隔时间太长(超过四到五天)，中间要重复上次封管一次，否则时间越长越易形成血栓。
　　有高凝倾向的患者，透析间期可应用抗血小板聚集药物。如潘生丁、华法令和小剂量的阿司匹林等。每2~3个月，可预防性应用尿激酶封管。
　　对于已发生血栓的导管可采用尿激酶10万单位加4毫升的生理盐水溶解，将溶液缓慢注入导管，并保留30分钟后抽吸导管，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，此方法可重复使用3次。
　　3.4防止导管脱落：在置管时应特别注意导管的固定。除靠涤纶环固定外，应在导管隧道的进出口处用缝线缝合加以固定。护士操作时动作应轻柔，禁止牵拉导管，每次换药时必须观察导管缝线是否断开或脱落，如有应立即予以缝线固定。
　　4讨论

　　带cuff涤纶环长期静脉留置导管是一种具有热塑性的软的硅胶材料，在体温下可以变软，避免了由于导管僵硬对血管内皮造成的损伤，降低了栓塞的发生率。双腔管的静脉端在动脉端下数厘米，这样减少了血液的再循环，并防止导管头在负压下吸附在血管壁上。由于涤纶环的使用大大降低了感染了发生率，且导管不易脱落，使导管留置时间延长。颈内静脉性导管预防和减少并发症的发生至关重要，(1)置管时应避免皮下隧道弧度偏小，防止导管折弯;(2)严格无菌操作是预防感染的关键[5];(3)注意封管时肝素的用量及浓度，预防血栓形成;(4)注意缝线固定，防止导管脱落。强调长期留置导管涤纶环脱出的危害。涤纶环起着固定和保护隧道不被细菌侵入的作用[4]，如果脱出则易引起感染和出血，如若涤纶环脱出，通知医生及时采取有效的措施，尽可能减少并发症和意外的发生，避免增加患者痛苦和医疗费用。总之， 成功的置管，严格的无菌操作、精心的护理对预防和减少并发症至关重要。长期静脉导管对于不能行自体血管造瘘以及不能耐受反复穿刺的血液透析患者是佳的替代方法之一。
　　【参考文献】
　　[1]李素贞，赵显国，张培豪.颈内静脉长期留置导管临床研究[J].医药论坛杂志，2008，1(1)：37-38

　　[2]叶朝阳，付文成，戎等.长期深静脉留置双腔导管在血液透析的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2004，13(3)：231-234

　　[3]Baki T,Donna C,Souheil S,et al.Bacterermia associated wity tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies [J].Kdney Int.2000,57:2151

　　[4]童字武，高秀芳.血液透析患者长期留置深静脉导管的探讨[J].中国血液净化，2003，2(6)：238-239

　　[5]Saeed Abdulrahmanl,Al mueilo Sh,Bokharyna,et al A prospective study of hemodialysis access-related bacterial infections [J].J Infect Chen other 2002,8(3):242-246