胰岛素瘤的临床诊断和治疗

作者：侯洪涛 作者单位：黑龙江鹤岗矿业集团公司总医院峻德分院,154111

　　【关键词】 胰岛素瘤,临床诊断,治疗

　　胰岛素瘤是常见的功能性胰岛细胞瘤。起源于胰腺β细胞并过度分泌胰岛素。胰腺β细胞合成α链和β链胰岛素原，由一个C-肽连接后形成活性胰岛素，因此，胰岛素瘤过度分泌胰岛素原、C肽和胰岛素。
　　多数胰岛素瘤患者年龄为30～60岁，女性约占59%，约80%为单发性，但有两组分别报道胰岛素瘤患者中7.6%和12%有MEN-Ⅰ综合征，而在这种MEN-I病例中，多发性胰岛素瘤更为常见，其发病年龄常在30岁以下。在胰岛素瘤病例中，恶性胰岛素瘤仅占10%。
　　一 临床表现

　　胰岛素瘤常用的临床诊断标准称为Whipple三联征，包括：①空腹低血糖症状;②发作时测定血糖低于2.8mmol/L;③口服糖类物或静脉注射葡萄糖后症状缓解。Whipple三联征不是胰岛素瘤特异的临床标准，但临床医师应对表现Whipple三联征者高度怀疑患有胰岛素瘤，进行细致的系统检查。胰岛素瘤的自主性胰岛素分泌引起自发性低血糖，伴有两种特异性表现：①中枢神经功能紊乱(神经性低血糖性症状)：视力失调，精神错乱，嗜睡，智力减退，四肢抽搐，个性改变，虚弱和昏迷等;②交感神经刺激症状(低血糖诱发儿茶酚胺释放的症状)：饥饿，心悸，出汗，震颤和心动过速等。胰岛素瘤患者随着低血糖的发展和长期复发性的症状，可引起中枢神经不可逆性损伤。因此，有些患者被怀疑患精神病而收入精神病医院治疗。很多胰岛素瘤患者学会频繁进甜食来预防和缓解低血糖症状，因此，患者常成肥胖体型，也使病程一般长达数月甚至几年。
　　二 生物化学诊断

　　诊断胰岛素瘤的可靠方法是72小时监控性禁食监控性禁食中，每4～6小时及出现低血糖症状时抽血测定血糖和胰岛素水平。大约80%胰岛素瘤患者经24小时禁食会出现低血糖症状，而禁食48小时后，约98%发生症状。在空腹血糖<2.75mmol/L时，血清胰岛素水平-42pmol/L，(放射免疫测定法)及血清胰岛素和血糖比值>0.3可确定诊断。同时测定血清胰岛素原及C-肽水平也很有价值，因为胰岛素瘤患者血中两者水平增高，而接收外源性胰岛素者不伴有血清胰岛素原及C-肽值增高。胰岛素瘤患者的血清胰岛素原≥5pmol/L，C-肽≥0.2nmol/I口服低血糖药物患者的血清胰岛素原及(C-肽结果可能正常或增高)。
　　三 肿瘤定位诊断

　　多数胰岛素瘤是单发性，直径<2cm，而多发性胰岛素瘤约占10%。胰岛素瘤均匀地分布于胰腺，1/3位于头部，1/3在体部和1/3在尾部内。
　　因此手术前肿瘤定位难度很大，但应尽量确定肿瘤部位，是单发或多发和有无淋巴结或肝转移。恶性胰岛素瘤无病理学特征，有无转移是诊断恶性肿瘤的依据。胰岛素瘤和其他功能性胰岛细胞瘤所采用的定位诊断方法包括CT、MRI、选择性内脏血管造影、经皮肝穿刺门静脉系置管分段取血检查和内镜超声等。
　　四 治疗

　　生化诊断内源性高胰岛素血症或胰岛素瘤定位诊断确定以后，应及时手术治疗，因为脑组织无糖原，无能源贮备，完全依靠血液循环不断提供葡萄糖才能维持有氧代谢，而长期发作低血糖可使中枢神经，尤其是大脑造成不可逆的损害。胰岛素瘤切除后的治愈率很高。正确诊断、手术前定位和有丰富经验的外科医师进行细致的手术探查是胰岛素瘤患者治疗成功的关键。
　　1.手术治疗

　　(1)术前准备：患者术前准备主要包括纠正水和电解质平衡失调和低血糖症状。术前12小时开始静脉输人5%～10%葡萄糖，输人速度应均匀，使血糖保持在一个恒定水平，避免低血糖，也有利于检测肿瘤切除后血糖的变化。
　　(2)术中处理：术中是否输含糖液有三种意见：①维持术前的葡萄糖液静脉输入;②如果手术开始前血糖在1.6mmol/L，以上水平而无症状发作，术中给无糖输液，如果血糖低于1.6mmol/L.可以匀速输入5%葡萄糖;③中南大学湘雅医院的经验强调，术中无糖输液和监测血糖的变化。
　　手术的目的是确认术前肿瘤的定位或对肿瘤未能定位者找到肿瘤。无论术前影像学的结果如何，实践证明术中超声对显示肿瘤位置，排除多发肿瘤和肝及胰周淋巴结转移，是手术探查中很有价值的检查方法。
　　手术采用脐上横形切口进腹，探查腹腔，特别注意肝及胰周淋巴有无转移，做十二指肠右侧外(Kocher)切口，游离十二指肠和胰头部，切开胃结肠韧带和胰体尾下缘腹膜，显露胰体尾部。必要时游离脾脏，使全部胰腺能在直观下用手进行触摸和超声检查。如经反复检查未发现肿瘤可行术中门静脉分段取血检测胰岛素。有-组报道12例胰岛素瘤患者中，2例经IPVS才成功定位。胰岛素瘤扪及质地稍硬，颜色为紫红、褐黄或白色，表面或周围的小血管密集，与正常胰腺组织对比明显。但在有过胰腺炎和纤维化的情况下，触诊可靠性较差。凡是有疑组织应送冷冻切片确诊。胰岛素瘤确诊后，根据肿瘤部位和大小选择肿瘤切除方法。体积小的良性胰岛素瘤，不靠近主胰管，均可行单纯肿瘤摘除。胰头部靠近主胰管的小肿瘤在超声引导下，避免胰管损伤，行单纯肿瘤摘除。胰体、尾部胰岛素瘤>2cm或靠近主胰管的胰岛素瘤行远端胰腺切除，可减少并发胰瘘的风险。胰头或钩突部的大体积或有恶变征象的胰岛素瘤，包括肿瘤质硬、瘤旁组织缩拢、局部浸润或肿瘤造成远段胰管梗阻等可选择行胰十二指肠切除术。手术中切除单个胰岛素瘤后，应继续检查排除多发性肿瘤，并测定血糖，血糖可比切除前升高2倍以上。如果冷冻切片证实为胰岛素瘤，但等待90分钟后血糖未见升高，应考虑可能有多发胰岛素瘤。对于虽经全面细致探查和术中超声找不到肿瘤者，是否行盲目胰体尾部切除是有争论的。行盲目胰体尾部切除的依据是胰岛素瘤位于胰体尾部者约占2/3，可经胰体尾部的分段切除和快速冷冻切片检查寻找肿瘤，必要时将全胰体尾部切除，这样切除肿瘤的可能性比较大。此外，如果手术探查未发现肿瘤，应取胰腺组织做快速活检排除胰岛细胞增殖症，而胰体尾部切除常可成功治疗胰岛细胞增殖症。目前可采用的定位方法很多，成功率很高，行盲目胰体尾部切除的支持者就不多了。
　　在手术发现的胰岛素瘤中，约10%并发胰周和(或)肝转移，诊断为恶性胰岛素瘤，应该考虑行原发肿瘤切除，同时尽量行转移肿瘤的全部或减瘤性的大部分(>90%)切除术。减瘤术有助于减少威胁患者长期生存的低血糖症状。恶性胰岛素瘤患者行治愈性手术后，中位数无病生存期大约为5年，10年生存率为29%。
　　凡行胰腺手术者，包括行单独胰腺活检，均应在靠近胰腺操作处放置引流管。
　　(3)术后处理：胰岛素瘤切除后5天内每天测定血糖和尿糖，部分患者可能出现高血糖，可通过调节葡萄糖输入量和速度处理，少数患者有糖尿和酮症酸中毒需用小量胰岛素控制。
　　术后常见并发症为胰瘘、假性胰腺囊肿、急性胰腺炎、腹腔内和手术切口感染等。
　　2.非手术治疗 对手术中未找到肿瘤，或患者暂不适宜手术者，可服用氯苯甲嗪、维拉帕米、苯妥英钠、普萘洛尔或奥曲肽等控制症状，等肿瘤增大，患者情况改善后再考虑进一步手术治疗。氯苯甲嗪通过直接抑制胰岛细胞释放胰岛素，使50%～70%胰岛素瘤患者的症状得到控制。奥曲肽的症状控制率达40%～60%，剂量为100～500皮下注射，每天2～3次，症状缓解以后改用长效奥曲肽20～30m肌内注射，每月一次。奥曲肽同时抑制胰酶分泌，因此可能需要补充胰酶。
　　对恶性胰岛素瘤采用链脲霉素、达卡巴嗪、氟尿嘧啶和阿霉素等化疗药物有一定疗效。化疗药物的联合疗法效果好。
　　【参考文献】
　　[1]黄新余,郑起,冯昌宁.胰岛素瘤的诊断与治疗.中国科学院上海冶金研究所,材料物理与化学(专业) 博士论文 2000年度.

　　[2]崔贤德,陈家伦.胰岛素瘤的诊断和治疗—附25例报告. 新医学,1978年Z1期.

　　[3]韦敏怡,李祖云,冼苏,邓天赐.胰岛素瘤21例临床病理观察[J].广西医科大学学报,1996年03期.

　　[4]杨志英,刘展,赵平,唐伟松,钟守先,蔡伟顺教授.1078例胰岛素瘤的定位诊断[J].外科理论与实践,2001年02期.