普瑞巴林联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗丘脑出血后肢体疼痛临床研究

         【摘要】 目的 探讨普瑞巴林联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗丘脑出血后肢体疼痛的疗效、安全性及不良反应。

         方法 选取2012年9月至2014年5月濮阳市人民医院收治的丘脑出血后疼痛 患者50例，随机分为观察组（普瑞巴林+氟哌噻吨美利曲辛片）和对照组（卡马西平+氟哌噻吨美利曲辛片），各25例。两组按相应方案治疗3周后，观察并记录患者的疼痛视觉模拟量表( VAS)、 汉密尔顿抑郁量表( HAMD)评分、用药剂量及不良反应等。结果 观察组治疗3周末总有效率88.Oc-/o((22/25)，对照组为68.00-/0(17/25)，两组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗 后第1周，两组VAS评分较治疗前差异均无统计学意义（均P>0.05）；治疗后2、3周两组VAS评分较治疗前下降，观察组VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在治 疗l周末HAMD评分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗2、3周末均较治疗前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1周两组不良反应差异无统计学意义(P>0.05)，2、 3周对照组不良反应发生率明显高于观察组(JP<0.05)。结论 与卡马西平相比，普瑞巴林联合氟 哌噻吨美利曲辛片治疗丘脑出血后肢体疼痛，疼痛缓解程度较高，药物不良反应较少，患者易于 接受，值得推广应用。

         【关键词】丘脑痛；普瑞巴林；卡马西平；氟哌噻吨美利曲辛片
         随着脑血管发病率逐年上升，丘脑出血的发病率呈升高趋势，丘脑出血占所有脑出血患者的25%~35%，丘脑 出血后常出现对侧肢体疼痛（丘脑痛）=丘脑痛为典型的 中枢神经源性疼痛，该综合征表现为对侧身体弥漫性的持续疼痛，疼痛性质多样，有灼烧感、麻刺感、冷感和难 以描述的痛感，多同时合并有睡眠障碍、抑郁焦虑障碍， 严重影响患者的生活。临床治疗丘脑出血后肢体痛方法较 多，但效果欠佳。本研究旨在观察普瑞巴林联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗丘脑出血后肢体疼痛的疗效、改善抑郁障碍及所产生的不良反应。

         对象与方法

         1．对象：选取2012年9月至2014年5月濮阳市人 民医院收治的丘脑出血后疼痛患者50例。人选标准：经 CT证实为丘脑出血；病灶对侧肢体自发弥漫性疼痛；患 者经肌电图及神经传导速度检查无肌肉及神经受损表现；疼痛持续时间≥3个月，对既往治疗不满意；基线疼痛评 分≥4分，疼痛视觉模拟量表( VAS)评分≥4分；年龄18 - 80岁，肾肌酐廓清率>30 ml/min;患者知情同意，试 验得到该院医学伦理委员会批准。排除标准：受试者存在 其他系统严重疾病；癫痫；妊娠或哺乳期；有严重的精神 疾病；实验室检查异常；近2周应用单胺氧化酶抑制剂者。 50例患者采用随机数字表法分为两组，观察组25例中男 12例，女13例，平均年龄( 63.23±5.75)岁。对照组25例中男1 1例，女14例，平均年龄( 63.57±5.45)岁 组年龄、性别构成比较差异均无统计学意义( P>0.05
         2．方法：观察组普瑞巴林起始剂量75 mg/次，每_'、：次，每3-5天增加剂量，大剂量300 mg;对照组卡西平起始剂量200 mg/d，每3天加量1次，每次加量100mg/d，大剂量为600 mg/d。两组均加用氟哌噻吨美利辛片10.5 mg，早、中各1次。两组均直至疼痛缓解或出现 难以耐受的不良反应。疗程3周。以VAS评分评定疼痛程 度：0分为无疼痛；l~3分为轻度疼痛；4~6分为中度疼痛；7-9分为重度疼痛；10分为极度疼痛。行抑郁 定：采用24项汉密尔顿抑郁量表( HAMD)对患者进行：：一定，以评分>7分认定为存在抑郁症状。治疗前与治疗第12、3周末分别观察评分，检查血、尿常规及肝、肾功能， 并详细记录各种不良反应。

         3．评定标准：以维持用药或大用量的VAS评分与用药前VAS评分比较判定治疗效果。显效：VAS评分下降≥3分，患者生活质量明显改善；有效：VAS评分下降<3分但≥1分；无效：VAS评分无下降或下降<1分。

         4．统计学方法：应用SPSS 16.0软件进行统计分析，符合正态分布且方差齐的计量资料以x+s表示，行f检验，计数资料比较采用x检验，以P<0.05为差异有统计学意义
         结 果 1．止痛效果、VAS评分及HAMD评分比较：治疗3周末观察组显效20例，有效2例，无效3例，总有效率
88.0%．对照组显效14例，有效3例，无效8例，总有效 率68.0%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)． 治疗后第1周，2组VAS评分均较治疗前无明显降低，差

         表1两组患者治疗前后VAS评分及HAMD评分比较（分，x+s） 注：与治疗前相比ap<0.05；与对照组比较bp<0.05
         表2两组患者治疗前后不良反应情况对比（例）
         注：与对照组相比ap<0.05异无统计学意义(P>0.05)；治疗后第2、3周两组VAS评分较治疗前下降，观察组VAS评分显著低于对照组，差 异有统计学意义(P<0.05)。两组在治疗1周末HAMD评 分与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，在治疗2、 3周末均较治疗前明显改善，观察组较治疗前及对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)（表1）。 2.不良反应比较：治疗第1周两组恶心呕吐、便秘、 头晕、口干、瘙痒、嗜睡发生率差异无统计学意义(P>0.05)， 2、3周对照组不良反应发生情况明显多于观察组(_P<0.05)（表2）。

         讨 论 丘脑出血后肢体疼痛是丘脑出血后的常见症状之一， 是一种慢性顽固性中枢性疼痛，其临床症状主要表现为脑 卒中后病灶对侧偏身的持续性、自发性、弥漫性疼痛。目前其发生机制尚不明确，多数学者认为可能是病灶累及丘 脑传人系统，大脑皮层对丘脑的抑制被解除，一些伤害性 感觉神经元的活动出现活性化，因此诱发出痛觉过敏及自发痛。也有学者认为，丘脑在向大脑皮层传递伤害性刺激时，还有一定的识别疼痛能力，并对疼痛信息进行初步 整理、记忆和储存，当丘脑的感觉核团缺血、缺氧时，这些存储在丘脑的疼痛信息就会失控地不断提供给大脑而产生疼痛感。在神经痛和癫痫模型中观察到相似的分子生物学改变，因此存在应用抗癫痫药物控制神经痛症状的生 物学基础。故抗癫痫药物卡马西平常被应用于丘脑痛的治疗，但其不良反应及容易产生耐药性致使大多数患者不能坚持用药而影响疗效。普瑞巴林是一种新型抗癫痫药，现已被多个国际指南（IASP、NICE和欧洲神经病理学会联盟）共同为中枢和外周神经病理性疼痛的一线治疗药物，普瑞巴林为GABA受体激动剂，可抑制中枢神经系统电压依赖性钙通道的a2&亚基，降低钙离子内流，随之 减少谷氨酸盐、去甲肾上腺素、P物质等兴奋性神经递质的释放，从而有效控制神经性疼痛，在我国被批准临床治疗疱疹后神经痛，但应用于丘脑出血后肢体疼痛的有效性尚不清楚。丘脑出血后肢体疼痛的患者，大多数会产生抑郁的情绪，抑郁的情绪又可加重患者肢体的疼痛症状， 形成恶性循环，使病程延长，如果阻断这个循环，患者肢体疼痛的症状就会缓解。普瑞巴林联合氟哌噻吨美利曲辛 片是由小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺组合而成，四甲蒽丙 胺抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的摄取，增加 突触间隙单胺类递质的含量，从而达到抗抑郁作用。小剂 量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体，促 进多巴胺的合成和释放，增加突触间隙的去甲肾上腺素含 量，从而达到抗抑郁作用，减轻患者肢体疼痛，且对止痛药物心理依赖也有治疗作用。 本研究结果表明，与卡马西平相比，普瑞巴林在治疗 丘脑出血后丘脑痛方面的效果更好，不良反应发生率更低，患者更易于接受。故普瑞巴林联合氟哌噻吨美利曲辛片可用于丘脑出血后肢体疼痛患者的治疗，尤其适用于不能耐受卡马西平副作用的患者。但由于本研究总体样本量 相对较少，且VAS本身具有一定的主观性，所以结论仍有 待进一步研究。

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         (收稿日期：2014-11-15)
         （本文编辑：苏凯燕）