泌尿系感染病原体分布及耐药性监测

　　作者：孟祥清
　　【摘要】 目的：了解我院泌尿系感染病原菌的分布现状和体外耐药性，为临床提供诊断和治疗依据。方法：采用全自动微生物分析仪ATB ex[x]pression及配套试剂，对我院2005年1月1日至2006年12月31日的住院及门诊患者尿培养分离出的561株病原菌进行细菌鉴定和体外耐药性监测。结果：大肠埃希菌是引发泌尿系感染的主要病原菌，占42.1%;其次为肠球菌属(14.2%)、真菌(13.7%)、凝固酶阴性葡萄球菌(9.1%)、肺炎克雷伯菌(4.5%)、奇异变形杆菌(2.9%)及铜绿假单胞菌(2.1%);大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs株检出率分别为37.7%和40.0%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和高水平庆大霉素耐药肠球菌(HLGR)检出率分别为66.7%和72.5%;体外耐药监测表明：肠杆菌科细菌对碳青酶烯类保持敏感性，对β内酰胺酶抑制剂复合物和阿米卡星敏感性较强(76%)，对其他抗生素耐药率较高;革兰阳性球菌耐药情况也相当严重，但尚未发现耐万古霉素菌株。结论：泌尿系感染主要病原菌为大肠埃希菌，假丝酵母菌分离率显著上升;病原菌耐药率呈上升趋势，临床医师应积极送检，根据尿培养结果合理选用抗生素进行治疗。
　　【关键词】 泌尿系感染 病原菌 抗生素 耐药性
　　Survey of the Distribution and Drug Resistance of Pathogens in Urinary System Infection

　　Abstract： ob[x]jective To investgate the distribution and drug resistance of pathogensin urinary system infection. Methods A total of 561 pathogen strains in urinary system infection from inpatients and outpatients in our hospital from Jan 2005 to Dec 2006 were identified and the drug resistance test was preformed by ATB ex[x]pression. Results Among these pathogens,Eseherichia coli rated the top one (42.1%),followed by Enterococ cus (14.2%),fungus (13.7%),coagulase negative Staphylococcus (9.1%),Klebsiella pneumoniae (4.5%),P.mirabilis (2.9%) and Pseudomonas aeruginosa (2.1%).The incidence of MRCNS,HLGR,RSBL prodneing E.coli and K.pneumoni AE, were 66.7%,72.5%,37.7% and 40.0% respectively.The result of drug resistance suggested that Entetobacteriacea be resistantto several and ibiotics,but still sensitive to carbapenems(),batalactamase inhibtor combinations and amikacin(≥76%).G+ cocei were also,showed very serious drug resistace,but still sensilive to vancomycin(). Conclusion E.coli is the main infectious bacterium in urinary system infection.Rational use of antibioties should be earried out according to urine culture results.

　　Key words： Urinary system infection;Pathogens;Antibiotics;Drug resistance

　　泌尿系感染又称尿路感染(urinarytract infections, UTI)，是临床常见的感染性疾病，占社区感染的第2位，也是重要的医院感染之一[1]。常见的致病菌群是革兰阴性杆菌，其中以大肠埃希菌常见[2～4]。由于抗生素的广泛应用，尿路感染病原菌的耐药率呈上升趋势，导致UTI的治疗日益艰难。细菌的耐药是全球性问题，总体上升的同时不同国家间、不同地区间均存在差异。为了解我院泌尿系感染常见病原菌的分布及耐药性现状，我们对本院2005年1月至2006年12月间中段尿分离培养出的561株病原菌分布及其对抗生素的耐药性进行监测，为临床合理应用抗生素提供理论依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料

　　所有菌株系由我院2005年1月1日至2006年12月31日住院及门诊患者清晨中段尿或无菌导尿标本分离，分离并经鉴定的致病菌共计561株，所有菌株均按常规方法进行分离，培养及鉴定。
　　1.2 方法

　　细菌鉴定及药敏实验采用ATB ex[x]pression 自动细菌鉴定及药敏测试仪(法国梅里埃公司产品)，部分药敏试验采用琼脂扩散纸片法(KB法)，所有药敏结果及ESBLs的判定均按美国临床实验标准化协会(CLSI)2004年制定的标准判定。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923和铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自卫生部药品与生物制品检定所。
　　2 结果

　　2.1 UTI的病原菌分布

　　本组尿液标本中共分离病原菌561株，其中革兰阴性杆菌327株(占58.3%),革兰阳性球菌148株(26.4%),真菌77株(13.7%),革兰阳性杆菌9株(1.6%)。居于首位的细菌为大肠埃希菌，共计236株，占总分离菌的42.1%;其后依次为肠球菌属、真菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌等，见表1。表1 561株泌尿系感染病原菌分布例(略)

　　2.2 UTI病原菌对常用抗生素的耐药率
　　UTI假丝酵母菌时常用抗真菌药物(5氟胞嘧啶、两性霉素B、益康唑、酮康唑、咪康唑、制霉菌素等)均保持良好的敏感性(≥95%)。常见泌尿系感染细菌体外耐药性监测结果见表2和表3。监测结果显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs株检出率分别为37.7%和40.0%,耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)和高水平庆大霉素耐药肠球菌(HLGR)检出率分别为66.7%和72.5%;其中粪肠球菌和屎肠球菌的HLGR检出率分别为41.9%(13/31)和91.8%(45/49), 经χ2检验，二者差异有极显著统计学意义(χ2=23.714 8,P<0.01)。表2 UTI常见革兰阳性球菌耐药率(略)

　　3 讨论

　　UTI是临床常见的感染性疾病，引起感染的主要病原菌是革兰阴性杆菌，尤其是大肠埃希菌。我们的调查结果表明，在泌尿系感染患者尿液中，大肠埃希菌的检出率为42.1%，高居首位，与文献报道一致[2，3]。肠球菌的检出率为14.2%，居第二位，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌检出率为4.5%和2.9%，分别居第五位、第六位，四者均为肠道正常菌群，本结果进一步证实UTI病原菌多源于肠道菌群，属于内源性感染[4]。当机体免疫力下降时，肠道正常菌群移位并大量繁殖而导致内源性感染。值得注意的是，近年来，由于医院交叉感染及导管等侵入性手术及检查机会增多，导致条件致病菌检出率增高。本组监测资料显示：凝固酶阴性葡萄球菌的检出率为9.1%，居第四位，成为UTI的重要机会致病菌，应引起临床足够的重视，并加以预防与控制。此外，本次还检出77株假丝酵母菌，近年来真菌引起的感染有上升趋势，具有难治性和迁延性，因此，对免疫力低下和使用广谱抗生素的患者还应注意观察是否会出现真菌引起的二重感染。
　　体外耐药性监测结果表明，UTI革兰阴性杆菌已表现出较高耐药性。革兰阴性杆菌对广谱青霉素类耐药严重，这与临床长期普遍应用该类抗生素而产生耐药性有关，应引起临床医师高度重视，对G-杆菌感染应尽量少用或不用广谱青霉素类抗生素。G-杆菌对一代头孢菌素普遍产生较高的耐药性，对二代头孢菌素的耐药率也较高，并有逐年上升趋势，且随着二代头孢菌素的广泛应用，产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌逐年增多并呈高耐药性，37.7%的大肠埃希菌和40.0%的肺炎克雷伯菌证实产ESBLs，它能抵抗所有β内酰胺类抗生素。亚胺培南和美罗培南由于其独特的结构，除嗜麦芽窄食假单菌属外，G-杆菌对其敏感率均>91.7%，说明两者可有效抵抗ESBLs。ESBLs菌株增多与临床应用超广谱β内酰胺类抗生素增多呈平行关系[5]。不同地区ESBLs株检出率有所不同，这可能与地域性以及所使用的抗生素种类和使用频率不同有关。应注意加强本地区，本医院的ESBLs耐药性监测，以供临床合理用药。肠杆菌科细菌对β内酰胺酶抑制复合物和阿米卡星敏感性较强(≥76%)，对肠杆菌科细菌感染按经验应阿米卡星和三代头孢菌素，待药敏结果明确后适时调整抗生素。值得注意的是嗜麦芽窄食假单胞菌的分离率日渐增高，已成为UTI的重要病原菌之一，且耐药情况严重，嗜麦芽窄食假单胞菌对大多数头孢菌素类耐药，对亚胺培南和美罗培南的耐药率均高达83.3%，应引起临床高度重视。表3 UTI常见革兰阴性杆菌耐药率(略)

　　凝固酶阴性葡萄球菌对糖肽类抗生素依然高度敏感，尚未发现耐万古霉素菌株，而对青霉素类、大环内酯类和喹诺酮类的耐药率较高。MRCNS检出率为66.7%,应加强监测与控制。肠球菌感染过去被人们所忽视，近年来随着抗生素的广泛应用，尤其是养殖业的发展，为了提高鱼类和家禽类的养殖存活率，在饲料中加入抗生素，筛选出大量的耐药肠球菌，特别是耐万古霉素肠球菌(VRE)基本无药可治，给人类带来了严重危害。目前，肠球菌已成为医院感染的主要病原菌之一[6]。肠球菌属对呋南妥因耐药性较低(17.5%)，该药价格低廉，抗菌性强，对肾功能良好的患者可作为临床治疗经验选药，但用药时应注意其肾毒性。本调查显示肠球菌耐药情况严重，多重耐药株增加，但本院尚未发现VRE，万古霉素仍然是治疗多重耐药菌株的药物，但VRE治疗困难，并能将耐药基因传递给葡萄球菌，临床应高度重视VRE的检测和预防工作。同时监测结果显示屎肠球菌对大部分抗生素的耐药率明显高于粪肠球菌，与文献报道一致[7]。屎肠球菌的HLGR检出率明显高于粪肠球菌，二者差异有极显著统计学意义，因此肠球菌鉴定应达到种的水平。
　　监测结果提示，临床医师应规范使用抗生素，重视临床药敏试验，提高抗生素应用的科学性和可靠性，以防止或减缓UTI病原菌的变迁和耐药菌株的产生。
　　【参考文献】
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