外固定架结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折

　　作者：纪开亮,仲继年,陈皆宏,贺凤楼,王元东,卞立标,王信华　　作者单位：江苏省宝应县人民医院骨科,江苏宝应,225800

　　【摘要】目的 探讨外固定架结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折的临床疗效。方法 自2005年4月～2011年3月采用外固定架结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折32例。男14例，女18例;年龄18～75岁，平均 45.8岁。按 AO/ASIF 分型：A3型3例，B3型2例，C2型5例，C3型22例。开放性骨折2例，但皮肤及软组织损伤较轻，污染轻。受伤至手术时间为0.5h～3d。结果 术后随访时间6～48个月，平均15个月。影像学评估(Stewart改良的Sarmiento评分)：优25例，良7例。腕关节功能评分按照Gartland和Werley评分标准，优22例，良7例，可3例，优良率91%。本组骨折愈合时间6-9周，平均7.6周。本组3例出现浅表性针道感染，无外固定针松动移位滑脱、医源性骨折及神经血管损伤并发症发生。结论 强调经皮克氏针固定桡骨远端骨折结合外固定架固定，提高了骨折的稳定性，腕关节可中立位固定，避免过度掌屈牵引，可早期功能康复，功能评价优于单纯应用外固定架。
　　【关键词】外固定架,骨折固定术,桡骨骨折

　　桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，是临床骨科常见的骨折，约占全身骨折发生率的1/6[1]。目前治疗仍以传统的手法复位石膏外固定为主。此方法应用于简单的桡骨远端骨折可以获得较满意的疗效，但对于不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，则很难获得良好对位，且复位固定后再移位发生率较高，易遗留肢体短缩、关节畸形、活动受限及创伤性关节炎等后遗症，疗效难以令人满意。笔者2005年4月～2011年3月采用外固定架结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折取得了良好的效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 本组32例，男14例，女18例;年龄18～75岁(平均45.8岁);左侧20例，右侧12例，其中单纯摔伤22例，交通伤3例，坠落伤7例。开放性骨折2例。骨折分型(AO分型)：A3型3例，B3型2例，C2型5例，C3型22例。
　　1.2手术方法 32例均在3天内行外固定架结合经皮克氏针固定手术治疗。取臂丛麻醉或全麻后，患者仰卧于手术台上，患肢置于手术操作台上。外固定架远侧固定钉置于第二掌骨端，掌骨固定钉3.0mm，桡骨固定钉直径3.5mm。置钉时纵行锐性切开皮肤1cm，用2把血管钳交替钝性分离皮下组织达骨骼，再在张开的血管钳间放入套筒，钻孔达对侧骨皮质，避免损伤桡神经浅支和软组织，然后旋入螺钉，安装固定杆。在C型臂X线机透视下，在手法牵引下行腕关节屈伸、尺偏、桡偏、前臂旋前、旋后等活动以复位矫正骨折片的分离和短缩移位，恢复尺偏角及掌倾角。调整支架方向和牵引力量，至骨折整体复位较满意后，旋紧螺母及关节。对于手法复位困难的关节面不平整或较大不稳定骨折块，可经皮穿入克氏针在透视下对关节内残余移位骨块进行撬拨，根据骨块位置选择进针点及方向，骨块复位后置入l～2枚1.0～1.5mm克氏针固定于稳定骨质内，后达到关节内移位及塌陷不超过2mm。拧紧各个。确认桡骨远端长度和轴线复位满意后(多为尺偏中立或尺偏轻度屈腕位)，拧紧固定各固定螺丝及主体连接杆。
　　1.3术后处理 麻醉过后即开始进行手指各关节屈伸活动、拇指外展锻炼及肩肘关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。同时摄X线片，观察骨折断端的复位情况及稳定性，必要时给予调整。休息时患肢悬吊抬高，以利消肿;每日使用乙醇进行针道消毒，定期更换敷料，防止针道感染。术后2个月内每2周拍片复查，视骨折使命情况调整外固定架支架使腕关节固定于功能位。骨折愈合后可拆除外固定，进行腕关节屈伸、桡偏、尺偏，前臂行旋前、旋后功能锻炼。
　　2 结果

　　32例均得到完整随访，随访时间6～48个月，平均15个月，外固定架拆除时间5～8周。随访时主要观察骨折愈合、影像学评估和关节功能恢复情况。骨折骨性愈合以X线片可见原骨折处有明显骨痂形成及骨小梁穿过，且骨折线消失为准。影像学评估(Stewart改良的Sarmiento评分)：优25例，良7例。腕关节功能评分按照Gartland和Werley评分标准，优22例，良7例，可3例，优良率91%。本组骨折愈合时间6-9周，平均7.6周。本组3例出现浅表性针道感染，无外固定针松动移位滑脱、医源性骨折及神经血管损伤并发症发生。
　　3 讨论

　　桡骨远端粉碎性骨折属不稳定性骨折，且往往涉及桡骨远端关节面，在治疗中存在许多问题。桡骨远端粉碎性骨折骨折区失去正常的解剖结构，骨折块小、关节面塌陷、压缩明显，传统手法复位石膏外固定治疗时很容易发生桡骨短缩、骨折块再移位等并发症。其近关节面的骨块往往粉碎严重，骨折块小，无法为内固定螺钉提供足够的支撑，因此无法单纯地用钢板内固定进行确切而牢靠的固定，且常引发创伤性关节炎、Sudeck骨萎缩、肩肘综合征、腕管综合征、伸拇肌腱磨损断裂、关节黏连僵直等并发症。对于桡骨远端粉碎性骨折，传统手法复位石膏外固定或单纯钢板内固定治疗均难获得令人满意的临床结果。
　　有学者认为骨外固定架是治疗桡骨远端粉碎性骨折的方法[2]，尽管外固定架能维持桡骨高度，但单纯应用闭合复位外固定架固定治疗桡骨远端粉碎性骨折时，骨折碎片也不能稳定固定，难以达到并维持解剖复位或功能复位，仍会有骨折块移位、关节面不平整、成角状态下畸形愈合以及骨不连。若辅以经皮克氏针固定，则能使骨折块更好的复位并提供足够的稳定性[3]。不论使用何种外固定器治疗桡骨远端粉碎性骨折，辅助克氏针固定能显著增加其稳定性[3]。外固定架结合克氏针固定可以轻易纠正许多桡骨远端骨折的背倾畸形[4]。
　　Duncan等[5]认为腕关节外固定架结合经皮克氏针固定已成为治疗桡骨远端粉碎性骨折的可靠治疗方法。其更好地解决了桡骨短缩、骨折块再移位等并发症，并因其远离骨折端复位，对骨折局部血肿及骨膜损伤小，对骨折局部血运破坏少，且外固定架为弹性外固定，骨折处仅有克氏针穿过，没有金属接骨板置入，术后骨愈合快，从而更符合当代骨折治疗的“BO”原则。外固定架结合经皮克氏针固定手术创伤小，术后可早期功能锻炼，故功能恢复佳，并发症远远低于传统的石膏、夹板和钢板固定[6-7]。此外，骨折愈合后去除外固定物简单方便，避免二次手术，减少了病人的痛苦和感染机会。
　　外固定架结合经皮克氏针固定治疗桡骨远端粉碎性骨折，主要适应证是：完全关节内骨折中 C2、C3型骨折(AO 分型);关节外 A3 型骨折，特别是干骺端严重粉碎性骨折伴有明显短缩、骨折块移位，行内固定困难者;开放性桡骨远端骨折;合并有严重软组织损伤的闭合性骨折等。石膏固定发生再移位后再次手法复位则毫无意义，而外固定架可以帮助恢复正常的桡骨力线[8]。对严重骨质疏松患者，内固定失败率高，通常也外固定架进行治疗。
　　尽管外固定架结合克氏针固定治疗的优点颇多，但同样有不足之处。其主要并发症是桡神经浅支损伤、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍等。桡神经浅支损伤是术中并发症，Emami等[9]研究认为在桡骨干背侧桡侧腕短伸肌与指伸肌之间穿刺置针，不会发生桡神经损伤。本组采用小切口，钝性分离桡侧腕短伸肌与指伸肌间隙达桡骨干后，将2枚外固定针置入桡骨背侧。因桡神经浅支走行于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间，故本组病例未发生损伤桡神经浅支。针道感染问题有报道高达38%[10]，本组通过每日用碘伏消毒患者针道部位，可有效的预防针道感染，仅3例出现浅表性针道感染，而无严重针道感染发生。其他并发症包括医源性关节僵硬、肌腱粘连、骨质疏松、骨延迟愈合或骨不连等报道也跟过度牵引有关[10]。避免外固定架过度牵引可减少对腕关节的限制和背侧肌腱松弛。麻醉过后即可进行上肢功能锻炼，非固定关节主动或被动活动，如果下尺桡关节稳定可进行前臂旋转活动。术后及时调整外固定架使腕关节位于功能位而不过度牵引，手指活动更容易。并且，功能位固定可使骨性愈合外固定架去除后腕关节活动尽快恢复正常。
　　桡骨远端粉碎性骨折通常需要外固定架固定，此技术已经被很多骨科医生运用[2]。桡骨远端粉碎性骨折远侧骨折块多向背侧移位，外固定架通常需要过度掌屈位牵引固定方可获得良好对位，但过度掌屈固定后易致使腕背伸功能恢复缓慢，并且某些桡骨远端骨折仅靠韧带牵引整复复位无法达到满意效果。强调应用外固定器结合经皮克氏针固定以避免持续的掌屈位牵引，更有利于腕关节功能康复。
　　【参考文献】
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