股骨重建钉治疗同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折

　　 作者：刘春风,刘超群,刘进炼,周青,周耀东,陈豪 作者单位：苏州九龙医院骨科,江苏苏州,215021

　　【摘要】目的 评价Russell-Taylor股骨重建钉治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折的临床疗效。方法 对2006年11月至2010年01月有完整临床资料的13例采用Russell-Taylor股骨重建钉治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折患者进行回顾性分析。其中男10例，女3例;年龄19～55岁，平均35岁。结果 13例患者平均随访22(13~29)个月，全部股骨干和股骨颈骨折均获得骨性愈合。术后未出现股骨头缺血性坏死。无内固定物失效或感染等并发症，采用 Sanders髋关节创伤后功能评分，11例，2例良好。结论 采用股骨重建髓内钉治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折，效果可靠，并发症少，疗效满意。
　　【关键词】股骨干骨折,股骨颈骨折,股骨重建钉
　　股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折多由高能量损伤所致，据资料统计其发生率为1%-9 %(1～3)。近年来随着高能量损伤的增多，其发生率有增高的趋势。对于骨科医生来讲，此类骨折的诊断及治疗仍是个棘手的问题。我院自2006年11月至 2010年01月应用 Russel-Taylor股骨重建钉治疗这类骨折共13例，疗效满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 本组13例中男性10例，女性3例，年龄19～55岁，平均年龄35岁。闭合性骨折11例，开放性骨折2例(按 Gustilo分型为I型)。左侧肢体8例，右侧肢体5例。致伤原因;车祸伤9例，高空坠落伤3例，重物砸伤l例。合并颅脑外伤3例，合并胸部损伤2例，合并同侧髌骨骨折2例，合并同侧股骨外侧髁骨折一例。按AO/AS1F分类，股骨干骨折B型9例(Bl型5例，B2型2例，B3型2例)，C型4例 (Cl、C2型各2例)。股骨颈骨折按Garden分型I型5例、II型3例，III型3例，IV型2例。
　　1.2治疗方法 本组病例均采用施乐辉Russel-Taylor股骨重建钉治疗，直径为10～l1.5mm，长度320~380mm。术前对患者全身情况进行全面评估，常规行胫骨结节骨牵引，病情平稳后手术。手术距受伤时间为2～10d。手术方法：静吸复合麻醉下，患者取仰卧位，置于骨科牵引床上，先通过牵引闭合复位股骨干骨折，C型臂X线机透视下确定复位满意。手术入路取股骨大转子近端5cm为起点，向近侧作纵行切口，C型臂X线机透视下自梨状窝开孔，顺行置人导针，直至股骨干骨折近端。复位满意后将导针继续打入通过骨折线进入股骨远端，按操作程序由小到大扩髓，选择长度和直径合适的Russel-Taylor股骨重建钉，循导针方向置人股骨重建髓内针，调整髓内针打入深度，同时尽量复位股骨颈骨折，C型臂X线机透视股骨颈骨折复位满意，远端拧入2枚锁钉.复位股骨颈骨折，在C型臂X线机透视复位满意后，在近端导向器引导下，置人2枚股骨颈拉力螺钉同时锁定骨折近端。在远端导引器引导下置入远端两枚锁钉，后用C臂机透视确认两处骨折复位满意后关闭切口。对小部分难以闭合复位的B型骨折及C型骨折作有限切开复位(不要求解剖复位，但一定要恢复下肢长度及力线，纠正旋转成角移位)。
　　2 结果

　　本组手术时间90～220 min，平均140 min，失血量(包括术后引流量)350~1 400 mL，平均850 mL，平均输血量280mL。随访时间13~29个月，平均22个月。全部股骨干骨折和股骨颈骨折获得骨性愈合，其中1例患者在术后4月因股骨干处骨痂无明显生长行髓内钉远端动力化术，再次手术后8月骨折愈合。13例患者术后至随访结束时均未出现股骨头缺血性坏死。无内固定物断裂、松动或感染等并发症，有 6例患者发生髋部异位骨化，但对患肢功能无影响。随访结束时，采用Sanders髋关节创伤后的功能评分，13例患者中，11例髋关节功能，2例良好。
　　3 讨论

　　3.1骨折特点 股骨干骨折并同侧股骨近端骨折(包括股骨颈 或转子间骨折)属于复杂股骨骨折，一般由高能量创伤引起，其中包括车外伤、高处坠落等严重暴力伤。此损伤机理可概括为“沿股骨干的纵向挤压伤” [4,5]，强大暴力撞击于屈曲的膝部，沿股骨干向上传导，导致股骨干骨折，故此类骨折常合并髌骨骨折及膝关节稳定装置损伤。因受伤时大部分碰撞能量在股骨干处释放，故股骨干骨折多为粉碎性且伴有明显移位。正常股骨干骨折存在前外侧生理弯曲，其凸侧的顶点承受的力矩大，易发生骨折，故此类骨折多位于股骨干中段。如此时髋关节屈曲并稍外展而相对稳定，股骨干骨折后，残余暴力有可能通过股骨干传达到股骨颈引起骨折。由于大部分能力已在股骨干处释放，股骨颈处承受的力矩较小，故骨折多为非粉碎性的，部分可为无明显移位的。
　　由于本类骨折多为高能量损伤，常合并其他部位损伤，以及股骨干粉碎性骨折，患肢明显短缩、外旋，而股骨颈部位无明显症状，故常导致延迟诊断甚至漏诊。文献报道，大约有30%～40%的漏诊率[6,7]。为了减少漏诊的发生，对高能量损伤应进行全面系统检查并常规加摄髋正位片;必要时行髋部CT检查以明确髋部损伤。
　　3.2同侧股骨干股骨颈骨折的治疗 对于股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的治疗，应早期手术 ，坚强内固定，尽早功能锻炼。股骨干合并同侧股骨颈骨折的治疗方法有很多种[8,9]。一类方法是对两处骨折分别处理 ，对于股骨干骨折，大多利用钢板、顺行或逆行髓内钉等固定，而对于股骨颈骨折，大多利用多枚克氏针、股骨颈螺纹钉及角钢板等行内固定。另一类方法：股骨建钉同时固定股骨颈及股骨干。
　　股骨颈骨折多枚钉固定技术要求在进针方向上多数学者主张低角度进针(与股骨干成 135°～155°) ,这样有利于断端加压且增强了抗剪力。多钉固定的数量一般为二至四枚。研究发现,内固定物在贴近后侧有皮质骨支持处置入比钻入仅有松质骨的中心位置明显提高了固定的稳定性[10,11]。Russell-Taylor股骨重建钉主钉与股骨颈锁钉成135°，且主钉于梨状窝进针，锁钉可更贴近后侧骨皮质，更能有效控制股骨颈骨折成角、短缩及旋转移位。Russel-Taylor股骨重建钉在治疗同侧股骨颈及股骨干骨折中还有以下优点：(1)通过间接闭合复位髓内固定，保护骨折断端的血运，降低感染率及减少术中出血;(2)可用一种内固定同时固定两处骨折，对股骨干形成中心固定;(3)远端两枚锁钉可静力或动力固定，利于骨折愈合;(4)可早期进行功能锻炼。
　　但是，我们发现在手术操作过程中也发现Russel-Taylor股骨重建钉有一些不足之处：(1)重建钉进针点需准确，否则可能导致股骨颈骨折，髋内、外翻等并发症;(2)于股骨颈中正确地平行插入2枚螺钉有一定难度，尤其对于身材矮小的中老年女性，术中需反复调整螺钉位置，在这个过程中，初的复位可能丢失，不但增加手术时间及患者术中出血量，也增加了术中医务人员的放射线接触时间;(3)股骨重建髓内钉近端2枚锁定钉对股骨颈骨折断端没有加压作用;(4)术后髋部发生轻重不等的异位骨化。
　　总之，采用股骨重建髓内钉治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折，效果可靠，并发症少，疗效满意。
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