神经外科术后脑脊液漏的诊治体会

　 　作者：黄山,程波,杨浩 作者单位：四川夹江解放军4 2 医院外一科,6 1 4 1 0 0

　　【摘要】目的 探讨神经外科术后脑脊液漏的诊断和治疗方法。方法 回顾性分析我院自1995年8月至2009年8月收治的43例神经外科术后脑脊液漏患者的资料,其中大脑半球手术15例,小脑手术19例, 椎管手术9例,12例经一般保守治疗治愈, 13例经脑脊液持续外引流治疗, 11例次开颅手术处理。结果 治愈31例，好转6例，无变化2例,未治8例。结论 术中严密缝合硬脑膜或硬脊膜，解除术区压力是预防术后脑脊液漏的关键,早期确诊和合理选择治疗方案有助于改善神经外科术后脑脊液漏的预后。
　　【关键词】神经外科,手术,脑脊液漏

　　Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid leakage after neurosurgery Huang shan Department of Neurosurgery, 42 hospital of PLA,Jiajiang Sichuan,614100

　　【Abstract】ob[x]jective To investigate diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid leakage after surgery. Methods Retrospectively analysis the 43 cases of CSF leakage in our

　　hospital from August 1995 to August 2009. In the cases, 15 patients were treated by cereral surgery, 19 were treated by cerebellum surgery and 9 of vertebrae surgery. In the

　　study, 12 patients were cured through the expectant treatment, 13 were cured through the CSF drainage and 11 cases used the craniotomy surgeries. Results Among the 43 cases, 31

　　of them were cured, 6 gained improvement, while 2 had no change, 8 were not cure. Conclusion Early diagnosis and reasonable treatment can do help to cure the leakage of cerebrospinal.The key points to prevent the leakage are: Carefully sewing up the cerebral dura mater or spinal dura mater during the surgery and completely relieving the stresses of the operative region.

　　【Key words】neurosurgery surgery leakage of cerebrospinal

　　神经外科术后脑脊液漏指脑脊液经切口漏或经颅底筛窦、蝶窦、乳突形成鼻漏或耳漏，发生率1.4-7.2%不等[1,2]。因脑脊液漏可并发颅内感染，对患者的死、残等预后具有潜在的风险，是开颅手术重要并发症。我院自1995年8月至2009年8月1537神经外科手术病例共发生脑脊液漏43例，发生率2.8%。现就其诊治过程进行回顾分析，报告如下。
　　1 临床资料与方法
　　1.1 一般资料
　　本组男28例，女15例;年龄7-68岁，平均43.3岁。大脑半球手术15例,小脑手术19例, 椎管手术9例。
　　1.2 治疗

　　12例经一般保守治疗，包括切口加固缝合、体位、脱水利尿等降颅压治疗措施治愈, 13例经腰池或脑室持续外引流治疗, 10例11例次开颅手术处理(一例行两次手术)。
　　2 结果

　　治愈31例，好转6例，无变化2例，未治8例。合并颅内或椎管内感染2例。
　　3 讨论

　　3.1 诊断

　　有明确的手术史，多于术后一周左右发生，手术切口或鼻、耳有水样液体流出，可伴随头痛、恶心、呕吐等低颅压表现，继发感染者有发热、颈项强直等症状。一般定位诊断较明确，鼻、耳漏往往与手术部位相关，部分需手术修补者采取冠状位CT或颅底CT薄扫后三维重建对蝶窦、额窦及筛窦的骨质情况和漏口进行初步了解，必要时可采取CT脑池造影。
　　3.2 保守治疗

　　一般保守治疗，包括切口加固缝合、体位休息、脱水利尿等降颅压治疗措施。
　　大多数脑脊液漏的病人通过切口加固缝合、体位治疗均可获得良好的预后。一般在手术切口严密缝合，颅脑手术者采取头高30°患侧卧位，严格卧床休息;椎管手术者取俯卧位，1k g沙袋压迫切口;尽量减少导致颅压升高的动作，如擤鼻、耳鼻鼓气、咳嗽、用力大便等。药物分两类，一为减少脑脊液分泌，如乙酰唑胺、醋甲唑胺等;二为脱水利尿剂，如甘露醇、甘油果糖、呋噻米等。一般情况脑脊液漏在24-48h内即明显缓解，3-5天基本停止。
　　我们发现各部位术后脑脊液切口漏保守治疗治愈好转率排序为：椎管〉大脑〉小脑。(椎管术后漏9例，保守治愈好转5例，占55.6%;大脑术后漏15例，保守治愈好转2例，占13.3%;小脑术后漏19例，保守治愈好转1例，占5.3%)。分析原因：1、硬脑膜或硬脊膜缺损或不能严密缝合是导致脑脊液漏是根本因素!小脑手术往往硬脑膜过紧或因电凝原因不能严密缝合，甚至敞开未缝合，故术后脑脊液漏的机率大，保守治疗效果也差。 2、手术部位肌肉丰富，筋膜致密是术后脑脊液漏较少发生的原因之一。致密的筋膜和发达的肌肉严密缝合，在一定程度上可以阻止脑脊液切口漏的发生。3、术区压力大小是影响术后切口漏的重要因素。一般椎管手术后脑脊液压力缓解比较，而颅脑手术后可能因减压不或术后脑水肿致术区压力较高。
　　3.3 脑脊液外引流

　　对于经一般保守治疗3天以上，脑脊液漏仍无明显缓解的患者我们即考虑行脑脊液持续外引流。脑脊液外引流可经脑室和腰大池进行，我科习惯尽量避免经同一手术部位外引流。即颅脑手术者经腰池，椎管手术者经脑室外引流。脑脊液外引流需注意预防颅内或椎管感染发生，防止引流管粘连堵塞影响引流效果。部分患者经脑脊液外引流并结合药物治疗在1-2周可获得。
　　3.4 手术治疗

　　经保守治疗和脑脊液外引流2-4周仍然无法缓解的病人，需进行手术治疗;对合并颅内或椎管内感染的病人也应该在感染基本控制，一般情况允许的情况下争取早日手术。
　　手术方式我们一般采用开放手术和分流术。我们的经验是：①术野显露好，能进行充分探查;②一定要将缺损周围的异物如碎骨渣、肉芽组织清理干净，尽量不使用骨蜡填塞，以避免异物引发感染;③修补前漏口周围反复以无菌生理盐水冲洗干净，并保证漏口干燥，以便于修补组织充分贴合;④硬膜的修补一般采取自身筋膜,若破口局部条件好,无明显感染者可使用人工硬膜;有骨质缺损一般使用脂肪、肌肉进行填塞后再行修补;⑤修补组织表面再使用耳脑胶粘贴一片略大于修补组织的明胶海绵，待明胶海绵吸水后产生的重力作用进一步“加固”修补效果。
　　分流术往往作为开颅手术效果不佳时的辅助或补充手段时采用。
　　3.5 抗感染治疗
　　颅内或椎管内感染是脑脊液漏常见和危险的并发症，严重的颅内感染是脑脊液漏患者死亡的首要因素。颅内感染可发生于脑脊液漏患者治疗的任何过程，椎管内感染常继发于颅内感染后反复腰穿或放置腰池脑脊液引流管的情况，发生率相对较低，但一旦发生，可导致严重的后果，大大增加患者死残率。因本组患者围手术期均常规使用抗感染药物，发生脑脊液漏后继续足量抗感染治疗，故发生神经系统感染者仅两例，占术后脑脊液漏患者的4.7%。我们的经验是三代头孢抗菌谱广，可同时针对G=菌和G-菌，且易通过血脑屏障，故我科作为，并要求足量足疗程使用。
　　4 结论

　　我们认为，对于预防神经外科术后脑脊液漏，关键是术中严密缝合硬脑膜或硬脊膜，解除术区压力。而一旦发生术后脑脊液漏，重要的是早期诊断，早期改变脑脊液引流路径，早期选择合理的治疗措施，足量足疗程的抗生素预防感染。
　　【参考文献】
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