钻颅穿刺加尿激酶液化引流治疗慢性硬膜下血肿25例体会

　　 作者：吴文昌,林宝利,黎会,陈民,覃家敏,何一军,吴雪松,潘荣南　　作者单位：广西玉林市人民医院神经外科,广西玉林,537000

　　【摘要】 目的 观察钻颅穿刺加尿激酶液化引流治疗慢性硬膜下血肿的疗效。 方法 选择25例慢性硬膜下血肿患者(住院时间2007年1月至2010年12月)采用钻颅(颅骨钻孔)穿刺加尿激酶液化引流治疗。 结果 钻颅穿刺加尿激酶液化引流治疗后患者症状逐渐改善，血肿消失，拔管时间提前(24-48小时就可拔除颅内引流管)，全部病例均康复出院，复诊6个月至2年内未见复发。 结论 钻颅穿刺加尿激酶液化治疗慢性硬膜下血肿操作简单，更为安全，创伤较小，并发症少，疗程短，费用低，值得在基层医院推广。
　　【关键词】 微创钻颅穿刺,慢性硬膜下血肿,尿激酶液化,闭式引流

　　慢性硬膜下血肿是神经外科常见病、多发病，对于有手术指征的慢性硬膜下血肿，既往均采用开颅血肿清除术或钻颅冲洗引流术，我科于2007年1月至2010年12月选择25例患者采用钻颅穿刺加尿激酶液化引流治疗，取得良好的治疗效果，先总结报告如下：
　　1、 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　25例患者中男性18例，女性7例，年龄53-87岁，平均71岁。术前无明显症状4例，反应迟钝、淡漠、记忆力差、不同的精神症状、嗜睡18例，言语功能障碍4例，浅昏迷瞳孔有变化1例。血肿绝大部分位于额颞顶部，血肿量70-180ml，单侧23例，双侧2例。CT扫描表现为颅骨内板下新月形或双凸状高密度、等密度或低密度影，血肿范围广泛，不受颅缝限制，占位征象明显。
　　1.2 治疗方法

　　送达手术室在麻醉监测下，在局部麻醉下或强化加局部麻醉下进行手术。常规定位方法根据CT或MRI片定位测量确定钻颅部位，5例选择在血肿厚处后下方(头平卧时)部位作为钻颅手术切口，20例子选择在血肿边缘前上方的颞前部(头平卧时)作为钻颅手术切口，在选择钻颅部位作3cm的纵向手术切口，全层切开头皮达颅骨，自动撑开器撑开切口，显露颅骨并钻孔，于骨孔朝血肿相反方向咬出一小斜坡，电凝切开硬脑膜及血肿包膜，管内充满液体(带液拄)的钝头硅胶引流管迅速置入血肿腔内，达血肿腔底部，动作快速轻盈，防止捅破血肿包膜进入蛛网膜下腔及致伤脑组织。引流管带液拄防止过多气体进入血肿腔内，影响引流效果。引流管自切口外穿出皮肤，明胶海绵封堵颅骨骨孔，缝合切口及固定引流管，引流管接三通接头及接引流装置(山东太正公司生产的一次性密闭脑室外引流瓶)。开放三通接头，调节引流瓶的高度通过虹吸作用缓慢引流出血肿液。关闭三通接头返回病房。术后即可复查CT证实引流管位置理想，如无新鲜出血，术后2小时严格消毒三通接头后自引流管注射含尿激酶8-10万单位的生理盐水10ml入血肿腔内，可适当变化头的位置，2-4小时后开放引流管并记录引流量。以后根据复查CT了解残余血肿量的多少确定注射尿激酶的量，一般12小时重复注药一次。如此反复进行，复查CT血肿完全消失或绝大部分消失后方可拔管。
　　2、 结果

　　本组25例中有4例在颞部残余少量血肿及颅内积气，继续保持引流观察24小时，于术后4天几乎无血肿液流出而拔管，其余21例2-3天血肿完全消失拔管。所有病例术后7-8天出院，残余少量血肿4例出院后3周复查血肿完全消失。全部病例均进行随访，1-2年未见复发现象。
　　3、 讨论

　　慢性硬膜下血肿通常是指颅脑损伤后3周以上出现临床症状的硬膜下血肿，约占颅内血肿的10%、硬膜下血肿的25%[1]。发病机制尚不十分明了。早期多数学者认为头部外伤后撕裂脑表面的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒，引发硬膜下的缓慢出血，积聚于硬脑膜与蛛网膜之间形成血肿。近年来大多数学者认为[2、3]：硬膜下出血2-3周血肿形成包膜，血肿腔内蛋白质分解，血肿液高渗性及纤维蛋白降解产物增多，使纤溶系统亢进而促使包膜形成新生毛细血管不断渗血、血肿逐渐增大是慢性硬膜下血肿形成的主要原因。
　　随着CT检查普及，现在在县市级医院及部分乡镇医院配备CT，因此慢性硬膜下血肿行头颅CT检查已能迅速作出诊断。
　　现在慢性硬膜下血肿手术方式在不断改进，早期主张开颅血肿清除及包膜切除术，由于手术创伤大，并发症多，易复发，开颅手术逐渐被废弃，以后逐渐被钻孔冲洗引流所代替[4]。近年来微创穿刺冲洗引流治疗已被大多数学者所认可[5]，但反复血肿腔冲洗易致颅内积气，颅内感染，损伤出血及血肿复发等并发症发生[6]。关于慢性硬膜下血肿在手术中是否都要冲洗干净这一问题，有学者认为术中将血肿内纤溶物及纤维蛋白降解产物尽可能冲洗干净，是防止血肿复发的关键[7]。但也有学者认为不冲洗为好，可直接血肿腔置管加尿激酶液化引流同样能将血肿全部引出，术后恢复比做冲洗引流术好，可减少血肿复发及颅内积气[8]。
　　慢性硬膜下血肿形成系血肿液高渗及纤溶系统亢进促使血肿壁渗血所致，其形成过程是一恶性循环，手术目的就是要阻断这一恶性循环，采用微创钻颅血肿穿刺加尿激酶液化引流治疗慢性硬膜下血肿，通过手术置管引流部分血肿液，解除了颅内高压，缓解了血肿液的高纤溶状态;尿激酶可溶解纤维蛋白，血肿腔内残留血凝块及絮状物，使引流通畅、，保证液化血肿液充分引出，减少术后血肿复发。由于不需要反复冲洗，避免了因冲洗损伤所造成的并发症的发生。
　　尿激酶是一种纤溶酶原激活物，是外源性非特异性纤溶酶原的直接激活剂，它本身不直接对血凝块发生作用，而是通过激活纤溶酶原使之转化成为纤溶酶，从而使血凝块中的纤维蛋白降解而起到溶解血凝块的作用。血凝块降解溶化的关键是纤溶酶的存在及多少，而纤溶酶又是通过纤溶酶原被尿激酶激活转变而来，血清中含丰有富的纤溶酶原[9]。慢性硬膜下血肿由于部分血凝块已经液化，有部分血清，因此钻颅切开硬脑膜，切开血肿包膜时不要急于放出液化的血肿液。通过本组病例手术液化引流结果，作者观察到手术中钻颅部位选择很重要。本组20例选择在颞前部钻颅，术中暂放出部分血肿液减压，术后再经血肿腔内注射尿激酶充分液化后，调节引流瓶高度，利用闭式-虹吸作用把液化血肿引流完全，而选择在顶结节偏下方的5例中有4例残余少量血肿及颅内积气，因此作者建议钻颅部位选择在头平卧时血肿的前上方，切开血肿包膜放置引流管，引流管必须夹闭一段液柱以防止血肿液过快流出及气体过多进入血肿腔内，致血肿空腔扩大，以免术后注射尿激酶时影响液化效果。
　　慢性硬膜下血肿钻颅穿刺术是进入颅内操作的手术，一旦感染后果严重，因此手术时要严格无菌操作，建议在手术室内手术，且在麻醉监测下手术，必要时强化加局麻，静脉复合全麻，甚至个别病例气管内插管全麻。术后血肿腔内径三通管注射尿激酶亦应严格无菌操作。
　　为使术后脑组织尽快复位，术前应停用或减量使用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水药物;术后在心功能允许的条件下，适度输注等渗盐水鸡低渗葡萄糖溶液，增加血容量及脑组织的血流量，以促进脑脊液的分泌及受压脑组织的复位，加快液化后血肿的清除。
　　慢性硬膜下血肿微创钻颅穿刺加尿激酶液化引流治疗具有手术损伤小、安全性高、并发症少、术后住院时间更短、病人痛苦少、病人和家属易于接受等优点，因此适合于各级医院开展，特别适合于基层医院推广。
　　【参考文献】
　　[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：1.

　　[2] 刘庆华，张帆，王国安，等.外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿的诊治[J].中国临床神经外科杂志，2005，10(4)：296-297.

　　[3] 任红兵，宋伦贤，吴成亚，等.慢性硬膜下血肿诊治体会[J]. 现代医药卫生，2003，19(11)：1430-1431.

　　[4] 刘志强，周园林.王小来，等. 慢性硬膜下血肿钻孔引流的改进[J]. 中华神经外科杂志，2005，21(5)：290.

　　[5] 江国华，刘凤强，万默各，等.微创穿刺引流治疗慢性硬膜下血肿[J]. 中国微创外科杂志，2004，4(4)：330-331.

　　[6] 马英杰，于晓静.慢性硬膜下血肿108例钻孔引流术后并发症及其治疗[J].中国误诊杂志，2005，5(17)：3303-3304.

　　[7] 付一新，吴若秋，万登济，等.慢性硬膜下血肿的诊断及治疗经验[J].中华外科杂志，1992，30：740.

　　[8] 汪海关，叶磊，周夏，等.应用subdural专用引流管治疗慢性硬膜下血肿 [J].临床神经外科杂志，2006，3(3)：112- 113.

　　[9] 任道彬，丁常云，陶裕川.微创手术加尿激酶和自体血清治疗亚急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血肿临床研究[J].中国医药导报，2009，6(17)：21-22.