肌钙蛋白I/肌钙蛋白T

 　　　肌钙蛋白(Troponin，Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，存在于心肌和骨骼肌中,由三个亚基组成：肌钙蛋白C(TnC)，肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)。 它们和原肌球蛋白一起通过调节Ca2+对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白的相互作用。肌钙蛋白在循环血中的半衰期为大约数小时，由肾脏排出体外。

 　　　TnC，分子量为18000，呈晶体结构，是肌钙蛋白的Ca2＋结合亚基。骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。

 　　　TnT，分子量为37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基。TnT有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型。它们在骨骼肌或心肌中的表达分别受不同的基因调控。 　　　
             TnI，分子量为21000，是肌动蛋白抑制亚基。它有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型。这三种TnI亚型分别源于三种不同的基因。心肌亚型(cTnI)相对两种骨骼肌亚型约有40%的不同源性。AMI后cTnI的释放形式(游离形式还是与其他肌钙蛋白结合成复合物，氧化形式还是还原形式)迄今为止还不完全清楚。其连同肌钙蛋白T和肌钙蛋白C构成结构复合物。在心脏中的细胞间钙信号肌动蛋白-肌球蛋白相互作用的转化过程中起着重要作用。I是一类调节肌肉收缩功能的蛋白 ，人的cTnI与骨骼肌中的形式在结构上有所不同，它的氨基端上多了一个氨基酸残基。使得cTnI成为一个特异性的标志物。在心肌梗死（AMI）发生后，cTnI 便迅速释放入血液循环中。释放的模式和CK-MB相同（在AMI发生4-6个小时以后）。然而，CK-MB的水平在36-48小时后恢复正常，cTnI可以持续升高6-10天。在正常健康人体内，cTnI水平是非常低的，在骨骼肌受损的病人体内也检测不到cTnI。当心肌轻微损伤时其浓度明显升高。近年来临床心血管疾病研究结果表明，cTnI是心肌梗死(AMI)和不稳定心绞痛(UAP)、围手术期心肌损伤等疾病的高灵敏、高特异的血清学指标。 　　　 
 　　　心肌肌钙蛋白在临床诊断中的应用 

 　　　1.对心肌损伤的诊断 在诸多诊断急性心肌梗死(AMI)的临床生化指标中，CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准”，已广泛应用多年。随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性，CK-MB的地位都受到了严重挑战。cTn被认为是目前好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。 
 　　　患有各种冠状动脉疾患的病人必然会发生心肌细胞损伤。有些病人的临床表现可能不完全符合WHO关于AMI诊断标准(不稳定心绞痛就是其中之一)，但却伴有某些心肌损伤标志物(如cTnT等)升高，从而导致细胞内的组成成分渗漏入外周血循环。这使得心肌细胞损伤标志物的检测成为可能。cTnT和cTnI在AMI后(3～6 h)血中浓度很快升高，和CK-MB(3～8 h)相当或稍早，它们测定的特异性和灵敏度明显高于CK-MB。 cTn具有相当长的诊断窗口期(cTnI 7～9天，cTnT更长)。cTn对急性胸痛病人(无论有无骨骼肌损伤)的诊断均优于CK-MB。研究表明：在对AMI的诊断方面cTnI和cTnT无显著差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。相对cTnT而言，cTnI显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性。就上升的相对值来说，cTnT比cTnI高；在不稳定心绞痛病人中cTnT上升的频度比cTnI高。
 　　　无论是不稳定心绞痛还是无Q波的心肌梗死，初24小时的cTnT具预后价值。对不稳定冠状动脉疾患病人的随访发现，cTnT和运动试验两项都正常者，死亡或AMI的仅1%；若异常，死亡或AMI可达50%。对急性冠状动脉疾患(包括心肌梗死)病人的随访研究发现，cTnT小于0.1 μg/L的病人的死亡率仅4%，相比而言，大于0.1 μg/L的病人的死亡率则大3倍，发生休克的百分率大3倍，发生充血性心功能衰竭的百分率也增加1倍。对cTnI的观察研究得到了类似的结果。不稳定冠状动脉疾患病人中，cTnI大于0.1 μg/L的病人死亡率较cTnI小于0.1 μg/L的病人的死亡率大3倍多。因此，任何急性冠状动脉疾患病人同时测得cTn增高，应视为高危险性。 
 　　　2.AMI后溶栓治疗的指示物 静脉注入溶栓药物是近年来常用的AMI治疗方法，在治疗后判断是否出现再灌注也成为临床医生关注的问题之一。在出现再灌注时肌钙蛋白往往有双峰变化：第1天由于梗塞开通后，血流进入病变部位，将游离的肌钙蛋白冲洗入血液而出现第1个峰；在第4天可观察到第2个较小的峰(主要来自cTn复合物中的肌钙蛋白)。这两个峰值的比率有助于判断是否出现再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往说明出现再灌注。早期冠状动脉再灌注的指示物CK-MB、肌红蛋白(Myo)、cTnT和cTnI在血栓治疗成功后的早期动力学比较研究表明，四种标志物在溶栓后释放的早期动力学基本相似，但是cTnT和cTnI在90 min的冠状动脉再灌注平均指数显著大于CK-MB和Myo。 
 　　　3.对围手术期心肌梗死的诊断 冠状动脉搭桥术后心肌梗死的诊断在心脏手术中有重要作用。cTn是围手术期心肌梗死的敏感和特异的标志物，能够鉴别出没有达到常规围手术期心肌梗死判断标准的微小的围手术期心肌损伤。 
 　　　4.对心肌炎的诊断 与CK活性相比，心肌炎时肌钙蛋白因其相对较高的血清检测值和较长的上升时间而具有较高的检测敏感性，血清肌钙蛋白可作为急性心肌炎的诊断标志物。 
 　　　5.与肾功能衰竭的关系 缺血性心脏病是晚期肾病病人发病和死亡的主要原因之一，占总死亡率的大约40%；这些缺血性心脏病中的大约25%发展为AMI。因此，在晚期肾脏病病人的临床治疗中，心血管并发症的诊断成为至关重要的问题。在晚期肾脏病病人血清中肌钙蛋白的升高可能是由于存在一定程度的心肌损伤。 
 　　　7.甲状腺机能减退病人心肌损伤的诊断 甲状腺机能减退导致了胆固醇的上升，使病人易患冠状动脉疾病以及AMI。同时，甲状腺机能减退病人常有抽筋、肌痛等骨骼肌损伤症状。因此，这种病人的血清CK、CK-MB、都有不同程度的增高。此时，cTn是甲状腺机能减退病人心肌损伤诊断时较好的标志物。 
 　　　8.药物作用观察 cTn还被用于观察某些药物的药理作用与心脏的关系，了解是否改善或者加剧心肌缺血现象。 
 　　　9.其他 如心脏移植后的排斥反应或急性心功能衰竭时，也常常出现cTn增高而CK-MB无异常的现象。