中西医结合治疗缓慢性心律失常的临床体会

        随着经济发展和人民生活方式的改变，心血管疾病的发生逐年增多。心律失常是心血管疾病的常见病证之一，按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。缓慢性心律失常指窦性缓慢性心律失常、房室交界性心律、心室自主心律、传导阻滞(包括窦房传导阻滞、心房内传导阻滞、房室传导阻滞)等以心率减慢为特征的疾病。临床常见的有窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞。由于本症是临床常见病、多发病，有变化快、易反复发作的特点，其治疗一直是临床关注的焦点。
        近年来虽然抗心律失常药物的运用已相当普遍，但基本上都用于治疗快速性心律失常，对此类心律失常显得无药可用，主要采用抗胆碱能药物、β-肾上腺素能受体兴奋剂如阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，这些药物作用持续时间短，停药后易复发，且不良反应大，不宜长期服用，且部分药物有增加猝死的危险，故临床选用抗心律失常药物已很慎重。采用祖国医学的中药辨证论治治疗心律失常已显示出很大的优势[1]。笔者对34例采用中西医结合治疗的缓慢性心律失常患者的近期临床效果进行分析，旨在探讨其合理有效的治疗方法。现报告如下。　　

        1 临床资料　　

        本组34例均为我院近3年来门诊治疗的缓慢性心律失常患者，均根据临床症状、心电图、血尿常规、血糖等检查，并测量血压、心率，参照《内科学》[2]制定的心脏病和心律失常分类诊断标准确诊。其中男19例，女15例;年龄29～79岁，平均54岁;心率41～53次/min;属窦性心动过缓者17例，窦房传导阻滞者2例，可疑病态窦房结综合征者4例，Ⅰ度房室传导阻滞者3例，Ⅱ度房室传导阻滞者8例;除不明原因者6例外，其余病例均有合并症，或合并冠心病，或合并高血压，或合并脑血栓，或合并风湿性心脏病，或合并有糖尿病，或同时合并两种、三种疾病;所有病例均有不同程度的心悸气短、胸闷乏力、面色白光白 、头晕耳鸣、甚至晕厥等，部分有食欲不振、脘腹胀满及失眠史，面色萎黄或白或紫黯，舌质淡红、伴有瘀斑或紫黯、舌体胖大、苔薄白或白腻，脉迟涩或结代。病程长5年，短1个月;并排除药源性因素及青光眼、严重心、脑、肝、肾、内分泌疾病者。　　

        2 治疗方法　　

        2.1中医辨证中医病机总属气虚为本，血瘀为标，往往虚实夹杂，可伴阳虚、气阴两虚、痰浊、水饮等证。　　

        2.2治疗原则益气通脉，活血化瘀。　　

        2.3基本方自拟方分别为红参、炙甘草、桂枝、红花、麦冬、阿胶、石菖蒲、薤白、川芎、木香各10g，黄芪、当归各20g 。　　

        2.4中药组治法二级高血压以上者用太子参1 5g代替红参，每日1剂，水煎分2次温服。随症加减：寒凝肢冷者加黑附片、干姜各6g，以温阳通脉;兼有阴虚者，加玉竹、天冬各10g，以养阴生津;胸闷痛、痰多者加全瓜蒌、制半夏各10g，以宽胸涤痰;眩晕甚者，加天麻10g、菊花6g，以清利头目;若水肿较甚者，加猪苓、茯苓各10g，以利水消肿。　　

        2.5西药组治法组口服药物：辅酶Q10，10mg ，每日3次;三磷酸腺苷，20mg，每日3次。第二组口服药物：肠溶阿司匹林，25mg，每日3次;单硝酸异山梨酯，10mg， 每日2次;卡托普利，12.5mg，每日3次。对于无并发症且年龄小于50岁者仅用组药物，其余均两组药物联合应用。伴有糖尿病、高脂血症者分别加服降糖药及调节血脂药，高血压者加大卡托普利用量至25mg，冠心病者加大单硝酸异山梨酯用量至20mg。两组治疗均4周为1个疗程。 
        3 疗效分析　　

        3.1疗效评定显效：房室传导阻滞、窦房阻滞及心动过缓心率恢复正常，头晕、气短、心悸、胸闷、乏力等主要症状消失;有效：房室传导阻滞减轻一度，窦房阻滞发作频率较原有减少50%以上或减轻一度，心动过缓心率增快20%以上，上述主要症状减轻;无效：未达上述标准者。　　

        3.2治疗结果显效25例，有效8例，无效1例，总有效率为 97.1%。说明中西医结合治疗有较好的疗效。　　

        4 体会　　

        发展中国家的经济发展导致心血管疾病危险因素迅猛增长(如人口老龄化、肥胖、血脂升高、高血压、糖尿病)，说明发展中国家正面临着心血管疾病的大流行，合理改善生活方式，控制相关疾病是有效预防这一大流行的根本措施[3]。心律失常作为心血管疾病中的常见病、多发病，见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉性心脏病、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时。凡能引起心脏的起搏传导系统发生功能性或器质性改变的一切因素，均可引起心律失常。
        包括心肌缺血、心肌重构、心肌纤维化、心肌退行性变、自主神经功能紊乱及体液因素等等，而心肌缺血缺氧是引起心律失常的主要因素，血液流变性改变参与缓慢性心律失常发生发展的全过程。随着血粘度增高，血液流动性差，血流速度变慢，外周阻力相应升高，使组织器官灌注不足、缺血、缺氧及代谢障碍等，尤其当支配窦房结、房室结血供的右冠状动脉有病变时，使得起搏、传导区细胞功能紊乱，进而发生缓慢性心律失常。另外，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见[4]，与本文资料显示相符合。 
        近年来药源性心律失常的发生率也相应增多，其不仅使患者病情加重，诊治复杂化，还直接影响心脏病的转归与预后，甚或导致死亡等严重临床事件发生[5]。本文34例患者，在西药选择上，笔者未采用抗胆碱能药物及β-肾上腺素能受体兴奋剂，而应用基础治疗，效果良好。肠溶阿司匹林是FDA批准用于心脑血管病的常规治疗药物，有抑制血小板聚集，预防血栓形成之作用。单硝酸异山梨酯能直接扩张冠脉，对心内膜及心内膜下的心肌血管都有作用，从而增加心肌血(氧)供，达到心肌血(氧)供平衡，同时，它又可改善前后负荷，减少左室壁张力，改善心肌血(氧)供[6]。卡托普利为ACEI类药物，在降低血压减轻心脏负荷的同时，还具有抑制血管平滑肌细胞增生作用，故能阻碍血管壁重塑，进而抗动脉粥样硬化的作用。三磷酸腺苷和辅酶Q10 提供心肌能量。诸药合用，协同改善心肌血氧供应，逆转心肌肥厚，防止心肌重构，改善血液流变性，并对缓慢性心律失常的临床症状具有一定治疗作用。缓慢性心律失常，属中医学“心悸”、“迟脉症”、“胸痹”、“眩晕”等范畴，是以持久的脉搏缓慢为主，伴有心悸、胸闷、气短乏力、面色白光白、头晕耳鸣、甚至晕厥等为特征的一类病证。 
        近年来广大中医学者对其病因病机及治疗做了大量有益的工作，整理挖掘并筛选出了不少方药，认为血瘀一证，贯穿本病始终，或与各证夹杂，或突出为主。血行脉中，可因阳虚寒凝而迟涩不行;可因气虚推动无力而血行瘀滞;可因阴虚内热煎熬，脉道不利而血行不畅，故在治疗中提倡活血化瘀之法。《素问·六节脏象论》云：“心者生之本，神之变也，其华在面，其充在血脉”。又云：心主血脉，气为血之帅，气行则血行。心气亏虚，鼓动无力，脉络瘀阻。从本资料显示，心气亏虚、血脉瘀阻不失为缓慢性心律失常的重要病机，采用益气通脉、活血化瘀，能标本兼治，在提高心率的同时，明显改善临床症状，从而提高了患者的生存质量。方中红参、黄芪、炙甘草补益心气，使气旺血行，络脉自通;红花、当归、川芎活血化瘀;麦冬、阿胶滋养心血，桂枝、石菖蒲、薤白、木香共奏行气通窍、通阳复脉之功。

        有学者认为，治瘀血应以行气为先，活血在后，因气为血之帅，气行则血行，气滞则血凝，犹如舟行于水中，用帆者借风也，风者气也，如舟在水中无风，则舟不能前行也[7]。清代医家王清任在治气滞血瘀之证时，用活血化瘀之品不忘服益气补气药，他认为，阳者之气则以主动，血者主阴则以静宜，但要动与静两者相结合才能形成循环，如循环已止生命即无救。经现代药理研究证实，治疗本病的益气活血化瘀等药物，大多具有增强心肌收缩力、加快心率、提高窦房结自律性、增加冠脉血流量、降低血黏稠度、改善微循环等作用。可长时间服用，且停药后疗效持久，很少发生致心律失常副作用，极大丰富了缓慢性心律失常的临床治疗方法 。
        总之，对缓慢性心律失常采用单一西药或中药治疗，均不能达到满意疗效，只有二者联合运用，才能标本兼治，优势互补，协同改善心肌细胞代谢紊乱，调整心肌起搏传导系统功能，调节心脏自主神经，改善心肌供血，显著提高心率，改善临床症状,从而收到预期效果。 笔者认为，控制高血压，干预糖代谢紊乱，调节血脂，降低血液高粘、高凝、高滞状态，改善微循环，是治疗心血管疾病的基础，联合应用中药，发挥传统医学优势，对心血管疾病的治疗极其重要。 
        【参考文献】 　

        1.赵怀壁.中西医结合治疗顽固性心律失常48例.中国中西医结合急救杂志，1997，4(3)：135-136. 　　

        2.叶任高, 陆再英. 内科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004，177-211,263-341. 　　

        3.胡大一，王宏宇.高血压病流行的全球趋势及对策.中国实用内科杂志，2002，22(4)：196. 　　

        4.陈锦团，杨春波，柯晓.心律失常的中医药治疗研究进展.中医药信息，2007，(2)：20. 　　

        5.彭健.药源性心律失常的防治及对策.中国实用内科杂志，2002，22(12):705. 　　

        6.顾复生.硝酸酯的临床应用及评价.中国实用内科杂志，2002,22(8):459. 　　

        7.刘东汉.刘景泉、刘东汉医案精选.兰州：甘肃科学技术出版社，2008，33.