产后早期女性骨密度的研究进展

　　作者：李彦敏,武建忠,薛颖 　　作者单位：河北省石家庄市医院产科，骨科
　　【关键词】 骨密度 女性 产后

　　骨密度(bone mineral density，BMD)是目前诊断骨质疏松的金指标。产后早期妇女由于体内各种激素分泌的变化，以及哺乳会影响产妇的骨钙代谢，导致骨密度降低甚至骨质疏松。妇女妊娠哺乳的年龄正是骨峰值形成时期，如何减少妊娠哺乳期骨量的丢失，对提高妇女的峰值骨密度有重要的临床意义。近年来，围绕产后妇女骨密度的变化及影响因素的分析成为研究的热点。本文就产后早期妇女骨密度的测量、骨质疏松的诊断以及影响骨密度的因素作一综述。
　　1 产后早期妇女骨密度的测量方法

　　目前关于骨密度的测量方法有很多种：如平片骨密度仪(RA)单光子(SPA)，单能X线(SXA)，双光子(DPA)，双能X线(DXA)，定量CT(QCT)和定量超声(QUS)等[1]。而采用双能X线吸收仪(DXA)测定骨矿物质密度(BMD)是目前诊断骨质疏松的金指标，DXA可同时测量投射骨骼的矿物质含量(BMC)和骨面积大小(BAS)。BMC/BAS=面积骨密度(arealBMD，aBMD)，即通常所称的BMD[2]。首先，利用DXA可测量脊柱和髋部等中轴部位、前臂和全身的BMD并可做全身骨质成分分析，以往的骨质疏松流行病学调查和临床实验研究都使用的是DXA，有很充分的数据体外实验证实，DXA测量切相关。其次，DXA法测定法具有客观性、重复性好、定位准确、精的BMD与骨强度密确度高等优点。因此，对产后早期妇女骨密度的测量方法主要采取DXA测量法。
　　主要测量的部位有腰椎的L1～4，髋关节以及桡、尺骨的密度。谷晔红等用双能X线骨密度仪测定产后2～3 d单胎初产妇的2～4腰椎的骨密度，结果显示其密度值稍低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)[3]。吴亚菊等[4]研究发现，产后3～7 d妇女产妇组L1骨密度明显低于对照组，L2、L3、L4骨密度虽较对照组降低，但差异无显著性;说明妊娠期间存在有不同程度的骨量降低现象，L1椎体骨密度测定较腰椎其余部位更为敏感，也表明DXA测量法对早期发现产妇骨量降低有一定的临床价值。而王智华等[5]研究发现健康女性BMD峰值出现早的部位是Ward’s三角，年龄为25～29岁;腰椎、股骨颈和大转子BMD峰值出现在30～34岁，桡骨中1/3BMD值峰值出现晚，在35～39岁。大多数孕产妇的年龄集中于25～29岁之间，故可以推断，对产后早期女性的骨密度的测量好定位于Ward’s三角。或者不同年龄段的女性选择不同部位进行测量。
　　2 BMD诊断骨质疏松的标准
　　临床诊断骨质疏松必须有BMD测量。DXA测量法是目前精度高而且可以测定全身骨量以及各部位骨量的重要手段，在临床和科研中应用的广。以往对骨量的测定方法是采取生物力学定量测定骨强度或者测定骨质量，这两种方法均为创伤性的方法;必须通过手术途径取出一定量的骨标本才可实现。缺点是在活体上不能广泛推广，而且许多尚未建立的诊断标准限制了其应用。对于产后妇女来讲迫切需要一种的检测手段，而且具有明确的界定标准来测量其骨密度对产后妇女骨质疏松和骨密度下降诊断具有现实意义。通过对产后妇女骨密度的测定来筛选出患有产后骨质疏松和骨密度下降的患者以达到早期干预的目的为提高我国妇女的围产保健水平提供依据。
　　定量骨密度诊断标准的建立是在1994年以后，单纯的骨密度测量可以诊断骨质疏松。根据世界卫生组织(WHO)的定义，骨质疏松是一种骨骼系统疾病，患者骨量减少、骨的微结构破坏、骨的脆性增加、骨折的危险性增加。骨密度诊断骨质疏松的标准分级[6，7]：(1)正常：DXA测定BMD的值不低于正常青年妇女平均值的1个标准差(SD)，即T值(TScore)≥-1SD;(2)骨量减少：DXA测定BMD值界于正常青年妇女平均值1个SD到-2.5个SD之间，即-2.5≤T值≤-1;(3)骨质疏松：DXA测定BMD值低于正常青年妇女平均值-2.5个SD，即T值≤-2.5，无骨折;(4)严重骨质疏松：DXA测定BMD值低于正常青年妇女平均值-2.5个SD，并有脆性骨折。T值=(BMD所测值BMD正常青年人群参考值)/SD正常青年人群参考值计算出来的。而国际临床骨密度学会(ISCD)认为不管T值如何，只要发生脆性骨折(排除继发性因素)，可以诊断骨质疏松;低骨量是T<-1。
　　参照WHO的标准，1999年10月22日昆明会议通过结合我国国情制定的汉族DXA测量骨峰值骨量(M±SD)为正常参考值的参照标准：大于M1SD为正常，M2SD到M1SD为骨量减少;小于M2SD以上为骨质疏松;小于M3SD以上无骨折也可以诊断为严重骨质疏松症[8]。现有研究也是应用此标准来诊断骨质疏松和判断产后早期妇女骨密度的下降。
　　3 影响产后妇女骨密度的因素

　　妊娠是一个复杂的生理过程，要顺利渡过这个阶段，除了需要充足而合理的营养之外，一些血生化的指标监测更是不可少的。妊娠和哺乳期妇女为了满足胎儿和婴儿生长发育的需要，钙的需要量会成倍的增加，如不及时补充，会影响母儿两代人的健康。血钙降低，胎儿、新生儿所需钙取自母体骨组织，若产妇体内钙储备量不足或长期严重缺钙将导致孕母骨量下降，骨代谢异常，发生骨质疏松。因此，要重视产后2～3 d妇女这一生理过程骨代谢的变化，充分认识孕中晚期产后妇女补钙的必要性，减少缺钙所致的母婴并发症尤其是产后早期妇女骨密度下降甚至骨质疏松。研究结果表明：哺乳的妇女每天从乳汁中丢失大约200～300 mg钙[9]，因此其钙的需要量要比不哺乳妇女高;同时哺乳期妇女体内雌激素处于低水平，而催乳素则处于高水平。这些因素在理论上使哺乳妇女比不哺乳妇女易于发生骨量的丢失。但关于产后妇女在哺乳期间骨密度变化的纵向研究彼此间存在争议[10-12]。
　　人体骨密度受多种因素的影响，骨密度的80%由遗传因素决定，后天因素中，生活方式、饮食习惯、体育锻炼均是骨密度的决定因子[13]。有多项研究表明，妊娠可导致妇女骨量降低[14]。吴亚菊等[15]通过DXA测定产后早期妇女L1～4的骨密度发现孕产妇年龄与BMD关系不大，体重身高体重指数与BMD呈正相关，提示身材矮小、体重及体重指数较小的产妇发生低骨量改变的可能性较大，应注意预防骨量的丢失。Akesson等[16]通过研究表明，骨吸收从孕早期开始增加并持续整个哺乳期。停止哺乳后逐渐恢复，这是妊娠起和哺乳期发生骨量减少、骨质疏松、骨质软化症的重要原因和基础。产褥期妇女的低雌激素、高甲状旁腺激素及泌乳素等均可能与发病有关，应当应用抗骨吸收药物[17]。骆志炎等[18]研究表明妊娠和哺乳会影响妇女的骨代谢，导致骨密度降低。对产褥期妇女定量补钙对骨钙代谢及骨密度的调节具有临床实用价值，有利于改善骨代谢，降低骨密度减低的发生，仅仅通过食物来源补充远远不够，还必须通过有效的片剂钙补充[19]。
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