重庆地区支气管哮喘加重住院的多中心回顾性分析

         支气管哮喘(简称哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病。临床上表现为反复发作性喘息、咳嗽等症状。目前哮喘还是一种不能治愈的疾病,需要长期治疗。虽然,按照GINA的治疗方案多数患者都可以获得良好的临床控制。但现实中的哮喘治疗和控制现状仍很不理想,亚太地区抽样调查的哮喘控制率仅为3%[l],北京、上海和广州三地的哮喘住院率为16.3%,急诊就医率为31,5%。重庆地区哮喘住院率达⒛%,急诊就医率为33.9%[3]。哮喘的反复发作是导致患者误工、误学,影响生活质量,增加经济负担的重要原因。重症哮喘的发作甚至可以导致死亡。近年,GINA提出降低哮喘加重住院率是今后哮喘治疗和管理的新挑战,倡议通过努力在未来5年减少50%的哮喘急性加重住院率E4J。所以,研究哮喘急性加重的原因对预防和减少哮喘急性加重有重要指导意义。然而,目前国内对哮喘急性加重住院的原因研究并不多见。闫莉等曾报道了重庆地区儿童哮喘急性加重住院危险因素的研究[5]。但成人与儿童哮喘的情况并不一定完全相同,我们重庆哮喘联盟组织了重庆地区14家医院对因哮喘急性加重住院病例的回顾性研究,现将结果报道如下。 
        1对象与方法 
        1.1人选对象2007年1~12月在重庆市14家医院(包括5家教学医院、8家市级医院及1家区级医院)住院治疗的哮喘病例中筛选符合本研究入选条件的病例做回顾性分析。 
        1.2入选标准既往被诊断哮喘6个月以上;因哮喘加重住院。 
        1.3排除标准非哮喘加重住院的哮喘病例;主要诊断不是哮喘的病例;病例资料记录不完整,为包含所调查的主要内容。 
        1.4资料收集按照统一设计的调查表,记录患者的一般情况(年龄、性别、病程、严重程度)、本次急性加重诱因、急性加重前治疗情况、是否为难治性哮喘E按照ATS标准[6]判断,即尽管使用了大剂量的吸人性糖皮质激素(ICS)联合长效助受体激动剂(I’ABA)或长期口服激素,仍不能控制症状,存在慢性症状和急性加重]、过去住院史、合并症(如肺源性心脏病、过敏性鼻炎、鼻窦炎等)、住院费用、预后。 
        1.5统计方法数据采用SPSS18,0软件分析,结果用百分比等相对数表示。 
        2结果

        2.1患者一般情况共收集病例570例,女353例(61.9%),男217例(38.1%),年龄大87岁,小4岁,平均50.19岁。病程短1周,长60余年,平均17.4年,平均住院8.16d,平均住院费用5711.8元。 
        2.2加重诱因常见的诱因为受凉感冒占全部诱因半数以上(55,3%),天气转冷、煤烟异味、冷空气异味、花粉油烟、冷空气刺激、季节变化、粉尘气体、过敏原刺激等占0.89%~7.9%,此外还有17,5%原因不明。见表1。 
        2.3难治性哮喘的比例按照ATS的标准[6],仍例(7.89%)被诊断为难治性哮喘。 
        2.4急性加重前用药情况在急性加重前,497例(占87.19%)未能按目前哮喘防治指南的方案规范用药,这些患者仅选择氨茶碱、单纯用β受体激动剂或选择一些不明成分的哮喘药物进行治疗。虽有93例曾用过℃S+I’ABA治疗,但仅73例(12.8%)坚持了规律用药。见表2。 
        2.5合并症情况合并COPD患者多,占总人数18.77%,其他合并症发生率从高到低分别为高血压、糖尿病、肺源性心脏病、过敏性鼻炎、肺炎、怀孕、气胸、肺结核等,总计合并症发生率为55.51%。见表3。 
        2.6预后570例患者中,虽有326例为中重度哮喘患者,但经治疗后有97,19%患者获得控制好转,12例自动出院(2,11%),仅4例死亡(0.70%)。见表4。 
        3讨论

        从本组患者的一般情况看,女性明显多于男性,而且平均年龄偏大,达50.2岁,这与国外报道情况基本一致[钊。在这些患者中多数存在各种急性加重的诱因,常见的诱因是受凉感冒。闫莉等[5]的研究也显示上呼吸道感染是儿童哮喘急性加重重要的诱因,占急性加重诱因的85.5%。近年呼吸道病毒感染与哮喘加重的关系也广泛受到重视,并有许多支持证据[8-9]。但本文的回顾性研究主要依靠病历中患者的自述诊断感冒,并没有非常充分的病毒感染证据。但病毒感染导致哮喘急性加重的防治方法仍有待更多的研究确定。本研究发现,大多数(87.2%)急性加重患者未按照哮喘防治指南叫的方法进行规范治疗。这些患者多选择氨茶碱、单纯用β受体激动剂和其他治疗方法进行治疗。闫莉等[5]的研究也同样显示,在急性加重住院的儿童哮喘中未规范使用控制药物者达71.5%。哮喘是一种慢性气道炎症疾病,ICS是目前强的抗哮喘气道炎症药物,也是国内外哮喘指南E1⒍11]的一线哮喘控制用药,而且大量临床试验都显示ICS可以显著提高哮喘症状,减少急性加重[12-13]。但仍没有被大多数患者所采用,本研究没有对这些患者不使用ICS治疗的原因进行调查。但过去国内的一些调查研究显示,患者的规范化治疗的认知缺失、激素恐惧等都是影响患者使用ICS治疗的重要原因。 
        因此,加强哮喘规范化治疗的宣传,哮喘长期治疗的管理是减少哮喘急性加重的重要措施。本研究还发现,大多数未规范治疗患者急性发作前都在二甲以下的医院就诊,而采用规则吸人治疗的患者绝大多数是在教学医院或市级医院随访;即使在教学医院,在非呼吸专科就诊的患者使用恰当剂量规则吸人的比例明显低于在呼吸专科专病门诊就诊的患者,说明在哮喘规范管理中的医源性因素也是需要高度重视的环节。急性加重住院必然会显著哮喘患者的经济负担。本组患者平均住院费用为5711,8元。采用中等剂量￡S联合LABA治疗一年的费用大约为3000元左右,本组患者的平均费用已经远远超过一年的基本治疗费用。所以,规范哮喘治疗减少急性加重完全有可能减轻患者的经济负担。从长远的观点看,推广规范治疗不仅可以使哮喘患者疾病得到控制,还可能减轻经济负担。这将是对患者和社会都有益的工作。本组患者中67.19%的患者存在不同的合并症,这可能与哮喘加重及哮喘控制不良有关。本文中近20%的患者合并COPD,是治疗困难的重要原因之—。 
        此外,本文还特别统计了急性加重中难治性哮喘的比例,仅占7.89%。这与国外报道难治性哮喘占哮喘的比例大约相似E16],也说明在急性加重住院患者中真正难治的哮喘仍是少数。难治性哮喘的重要临床特征即是“难治”,即使采用了目前哮喘指南的治疗方案也难以完全避免哮喘急性加重。这部分患者的治疗仍没有较理想的方法。对非难治性哮喘应该通过规范化的治疗和管理患者减少患者的急性加重住院率。绝大多数急性加重哮喘患者预后较好,本研究资料显示,经治疗后有97.19%患者获得控制好转出院,12例自动出院(2,11%),仅4例死亡(0.70%)。结果表明,哮喘急性加重住院患者经过积极合理的治疗,绝大部分能在短期内康复。急性发作期处理较简单,关键是慢性持续期和稳定期的哮喘患者该如何合理、规范和长期个体化用药。本文的局限性是回顾性研究,而且没有采用非急性加重患者的病例对照研究。所以,本文只是对急性加重哮喘的临床特征有一个初步的描述。但对影响急性加重的危险因素还不能进行很好的定性分析。但是,本研究作为一个多中心的研究参与的单位较多,病例数也较大,其结果对认识重庆地区哮喘患者急性加重的原因,改善哮喘的治疗和管理仍有重要的参考价值。 
        参考文献：

        [1]Lai CK,Ko FW,Bhome A.Relationship between asthma control status,the Asthma Control Test TM and urgent health care utilization in Asia[J].Respirology,2011.688-697.

        [2]Zainudin BM,Lai CK,Soriano JB.Asthma control in adults in Asia-Pacific[J].Respirology,2005.579-586.

        [3]程晓明,黄赞胜,张彦琦.门诊支气管哮喘患者治疗及控制现状的再调查[J].中华哮喘杂志(电子版),2011.160-164.

        [4]Fitzgerald JM,Bateman E,Hurd S.The GINA Asthma Challenge:reducing asthma hospitalisations[J].European Respiratory Journal,2011.997-998.

        [5]闫莉,黄英,李锋.重庆地区儿童支气管哮喘急性加重住院危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010.595-597.

        [6]王长征.难控制支气管哮喘[J].中华内科杂志,2006.155-157.

        [7]Melero Moreno C,López-Vi(n)a A,García-Salmones Martín M.Factors related with the higher percentage of hospitalizations due to asthma amongst women:the FRIAM study[J].Archivos De Bronconeumologia,2012.234-239.

        [8]Tuffaha A,Gern JE,Lemanske RF Jr.The role of respiratory viruses in acute and chronic asthma[J].Clinics in Chest Medicine,2000.289-300.

        [9]Gern JE.Rhinovirus and the initiation of asthma[J].Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology,2009.73-78.

        [10]中华医学会呼吸分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志,2008.177-185.