输卵管妊娠保守性手术的临床和病理评价

         摘要：目的 对输卵管妊娠患者的保守性手术治疗进行临床和病理的评价。方法 将该院2006年1月至2012年12月 513例输卵管妊娠患者分为保守性手术组314例（A组）、输卵管切除手术组43例（B组）、药物保守治疗组156例（C组）。分别对比分析A组与C组的住院天数、HCG阴转时间、治愈率、再次妊娠结局、随访1年的妊娠情况。对B组43例已完成生育的输卵 管妊娠患者先行妊娠部位输卵管线性切开术，止血后活体取标本，再行患侧输卵管切除术，观察单双极电凝对输卵管电损伤程度及在光镜下的病理变化。结果A组与C组比较，住院天数、症状缓解率，HCG阴转时间、治愈率、再次妊娠结局差异有统计学意 义(P<O. 05)。结论输卵管保守性手术住院天数短、症状缓解率高，治愈率高、并发症少，病理观察显示电凝对输卵管的损伤范围呈局限，术后受孕率高。  关键词：保守性手术；妊娠，输卵管；住院时间；绒毛膜促性腺激素；
         治疗结果；随访研究 异位妊娠是常见的急腹症，发病率为1%[1]，其中以输卵管妊娠为常见。随着异位妊娠早期检出率的提高[23]，越来 越多的患者在输卵管破裂或腹腔内出血之前就接受治疗 治疗方法可根据患者的病情及意愿采取合理的治疗方案，尽可 能保留输卵管，增加以后受孕概率。本院通过对输卵管妊娠患 者采用不同的治疗方式及观察输卵管保守性手术的病理变化， 探讨输卵管保守性手术的优点及对生育的影响，现报道如下。 
         1 资料与方法 
         1.1 -般资料 本院2006年1月至2012年12月收治输卵 管妊娠患者513例，按照输卵管保留程度分组，其中输卵管保守性手术组314例（A组），平均年龄(30.7±2.8)岁，输卵管切除手术组43例（B组），平均年龄(32.4±3.5)岁，药物保守治 疗组156例（C组），平均年龄(30.4±3.0)岁。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。于2006年1月至2012年1月对B组43例已完成生育的输卵管妊娠患者 分别用单极或双极电凝输卵管妊娠部位，行线性切开、取胚、止血后，再行患侧输卵管切除，切除输卵管送病理检查，观察电凝切缘周围长5 mm，宽1～2 mm组织的光镜下变化。同时，将 A、C两组的住院天数、HCG阴转时间、治愈率、再次妊娠结局进行比较。 
         1.2方法治疗方式据病情和患者自己选择。腹腔镜手术采 用德国的STORZ或美国史赛克设备，手术治疗术前淮备与常 规手术方式相同。 
         1.2.1 A组 腹腔镜手术法：建立C0。人工气腹(压力12mm Hg，流速2 L/min)，钳夹牵拉患侧输卵管近端暴露病灶， 单极(单极电凝功率：50 W)或双极(双极电凝功率：40 W)电凝输卵管妊娠膨大处的对系膜游离缘处，线形切开输卵管2～3cm，钳夹取出机化血凝块及组织物后送病理检查。开腹手术 法：进腹后钳夹牵拉患侧输卵管近端暴露病灶，电刀(功率： 40～50 W)电凝输卵管妊娠膨大处的对系膜游离缘处，线形切开输卵管2～3 cm，钳夹取出机化血凝块及组织物后送病理 检查。 1.2.2 B组腹腔镜手术法：方法同A组，再行患侧输卵管 切除，切除的输卵管取材送病理检查。开腹手术法：进腹后钳 夹牵拉患侧输卵管近端暴露病灶，电刀(功率：40—50 W)电凝输卵管妊娠膨大处的对系膜游离缘处，线形切开输卵管2～3cm，钳夹取出机化血凝块及组织物后送病理检查，电凝止血创 面，再行患侧输卵管切除，切除的输卵管取材送病理检查。所有43例标本在电凝处取材，沿输卵管纵轴取长方形，长5 mm， 宽1～2 mm，均用10%的甲醛固定、石蜡包埋切片、HE染色， 在光镜下观察标本损伤后的组织病理学变化。 
         1.2.3 C组 凡诊断为未破裂异位妊娠，血HCG<2 000mIU/mL(正常值<5 mIU/mL)，盆腔肿块直径小于或等于4cm，且血常规、肝、肾功能正常，无药物禁忌，患者要求保守治疗者，给予甲氨蝶呤( M-I-X) 20 mg 1次／天肌内注射，连续5d为1个疗程，保守治疗过程中，观察患者自觉症状、生命体征，动态随访血HCG及B超。若治疗后4～7 d血HCG下降小 于15%应在停药1周后开始第2个疗程；若用药14 d血HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止 者为显效。 
         1.3随访及出院指标 
         1.3.1住皖期间的随访所有患者均随访血HCG、血常规（术后2～3 d或药物保守治疗3～7 d），药物保守治疗患者住院期间还需随访B超以及时了解盆腔积液及包块大小的变 化。手术患者血常规提示无感染征兆，Hb≥70 g/L，切口愈合 好无渗血渗液，阴道流血明显少于月经量，血HCG下降较入院时达50%以上；保守治疗患者在治疗1周后盆腔包块明显缩小，血HCG下降达50%或以上者考虑出院。 
         1.3.2 出院后随访 随访血HCG 1次／周，15～30 d≤5mIU/mL，月经复潮后1～3个月行输卵管通液或碘油造影以 了解输卵管通畅程度。有生育要求的保守手术患者及药物保 守治疗患者6个月至1年内妊娠情况。 
        

         1.4统计学处理 采用SPSS17.O统计软件进行统计学处理，计量资料以j±s表示，采用f检验，计数资料以率表示，应用Z2检验，检验水准a-0.05，以P<O. 05为差异有统计学 意义。 2结 果 2.1保守手术与药物保守性治疗的结局比较A组与C组进行住院天数、治疗成功率、HCG转阴时间、持续性宫外孕发生情 况的比较，见表1。A组与C组相比，输卵管线形切开术的治疗是一次性的，其住院时间明显短于C组，并且HCG转阴时间快，成功。C组患者中．需要进行第2个用药疗程者11例，占7.05%；失败49例，占31. 40%，其中，46例行腹腔镜手术，3例行开腹手术。A组术中加用MTX，可有效预防持续性 官外孕发生，两组治疗输卵管妊娠的结局差异有统计学意义。 表1 A组与C组治疗的结局比较
         2.2 A组与C组的再孕率比较 A组与C组对治疗后重复 异位妊娠、输卵管通畅率及随访1年的妊娠情况的比较，见表
2。A组与C组相比较，70%以上都能保证输卵管的正常解剖结构不受太大破坏，为再次受孕提供机会。继后妊娠包括继后 官内妊娠和重复异位妊娠，A组继后宫内妊娠率能达到 48. 41%、继后妊娠率06. 69%，重复异位妊娠率4.14%，稍低 于C组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。 表2 A组与C组的再孕率比较(%)
         2.3输卵管的病理变化对B组进行病理观察。肉眼观察：电凝处标本表面呈黑色，僵硬，表面结痂，损伤达全层．黏膜不可见；电凝边标本为黄白色，弹性差，表层完整，黏膜尚可见。 光镜观察见表3。电凝处组织细胞界限不清，上皮细胞消失．细胞质成片状，模糊不清，嗜酸性增强；胞核固缩，溶解．碎裂： 腺体结构破坏变形；间质见平滑肌细胞水肿、变性坏死、肌纤维断裂，肌间隙水肿；直管内皮细胞变形坏死，血管破坏出血；黏膜上皮坏死缺失，纤毛不可见。电凝边细胞膜部分破裂，细胞质模糊不清；细胞核固缩、深染；腺体结构排列紊乱；间质见平 滑肌肌间水肿，细胞结构尚可见；黏膜上皮部分变性，可见部分纤毛结构，见图1。 表3 电凝处与电凝边病理比较 
         3结 论 近年来因腹腔镜有创伤小、出血少、术后恢复快、手术时间 短、能快速进入腹腔的优点在临床中得到广泛应用。作为异位 妊娠诊断的金标准，同时也逐渐成为主要的治疗方式。对于有生育要求的希望保留输卵管的患者，有着显著的优势。腹腔镜术后不增加重复异位妊娠率，再次妊娠率高，可提高患者生育机会‘阳。输卵管作为精卵结合、受精卵早期发育的场所，结构与功能是否正常成为能否正常受孕的必要条件。 本研究发现：输卵管保守性手术住院天数短、症状缓解率高，治 愈率高、并发症少；组织病理切片光镜下部分显示为电凝处上皮破坏，变性坏死，无正常上皮结构，肌壁组织残破，细胞结构 消失，血管变性，周围断裂平滑肌细胞水肿，残破的血管壁：部分显示为电凝线上血块凝固，内皮细胞变性，坏死，组织结构不清。电凝边上，输卵管黏膜上皮低中度部分变性，周围的平滑肌充血水肿。说明为可修复损伤。输卵管上 安细胞属不稳定细胞，有很强的再生能力。故无论双极电 凝或单极电切对输卵管组织损伤范围是局限性的，其手术周围正常的输卵管上皮或残存的输卵管碎片可对损伤部位进行修复作用。大量的腹腔镜术中再次检查证明，输卵管有很强的再生能力，甚至留在原位的“输卵管碎片”也可能再生，变成有功 镜的输卵管。早期的异位妊娠检出率的提高，使输卵管在 早期病变较轻时就接受了治疗，降低了手术的难度，也使输卵 管线性切开术的可行性更高，输卵管的损伤更小，，能有效预 防持续性异位妊娠的发生。 同时对有生育要求的患者进行 输卵管通畅性检查和粘连分离的治疗，对粘连及伞端封闭者行分粘手术和造口术，同时解决了问题，减少患者再次手术的痛 苦。 本研究表明：无论是单极电凝还是双极电凝，对输卵管的损伤都是局限的，可修复的；无论有无腹腔镜的基层医院，均可 开展输卵管保守性手术，其治疗效果是显著的。 
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         (收稿日期：2014-03-25修回日期：2014-0 6-18)