腹腔镜手术对Ⅲ型胆道闭锁患儿疗效及术后感染的影响

         摘 要：目的 探讨腹腔镜手术对Ⅲ型胆道闭锁患儿治疗效果及术后感染的影响。方法将80例Ⅲ型胆道闭锁患儿分为传统手术组（OP组）42例及腹腔镜手术组（LP组）43例，对比分析两组患者手术情况、术后麦症因子变化、手术前后肝功能指标变 化、术后感染情况。结果LP组手术时间较OP组长(P<0.05)，术中出血量、术后视觉模拟评分( VAS)少于OP组(P<0.05)， 术后恢复进食时间早于OP(P<0.05)。LP组术后感染率低于OP组(P<0．Oj)。两组恚几未前、术后1、3、6、12个月肝功能 指标恢复差异无统计学意义(P>0.05)。结论腹腔镜手术与传统手术治疗Ⅲ型胆道闭锁惠凡各有利弊，临床应根据患儿实际 情况选取合适的手术方式。 
         关键词：腹腔镜；胆道闭锁；外科伤口感染 
         胆道闭锁属于先天性胆道畸形疾病，是引起新生儿黄疸常 见原因·患儿临床表现为肝内部分纤维性闭锁或胆道完全闭 锁：；胆道闭锁可引起患儿胆汁性肝硬化．严重者可引起患儿死亡：Kasai手术是目前治疗胆道闭镇的方法，近年随着腹腔镜微创手术的发展，馥验镜应用于Kasai手术治疗患儿魍 道闭锁的治疗效杲引起广泛的关注：乏。以往人l1对腹腔镜应 用于Kasai手术的效果仅局限于患儿近期治疗效果一t．对于患儿远期肝功能恢复的情况剜研究较少，为此．本文将对本院儿 科收治的Ⅲ型胆道闭锁患儿分别应用暖腔镜手术及传统手术治疗，并探讨腹腔镜手术对Ⅲ型胆道闭镇的患儿术后感染及肝 功能恢复的影响，旨在为Ⅲ型胆道闭锬患儿的临床治疗提供参 考依据。 
          1 资料与方法  
         1.1-般资料选取本院儿科部2011年12月至2013年12月收治的85例Ⅲ型胆道闭锁患儿为研究对象，纳入标准：(l)患儿均经胆道造影及肝脏活检确诊：(2)所有患儿均由同一组 医师主刀；(3)家属均签署知情同意书：(4)所有病例均经本院 医学伦理委员会批准：捧除肝、肾功能不全、全身性感染及患 有手术禁忌证的患儿：其中男48例，女37例，年龄5～35 d， 平均年龄(14.82=!．47)d：根据随机数字表将患儿分为传统 手术组（OP组）{2铡及腹腔镜手术组（LP组）43例，两组患儿性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。 
         l.2方法 两组患儿术前均行胆道造影及肝脏活检确诊。 LP组采用缝线将肝门暴露，切除胆囊，同时采用剪刀将肝门纤维块切除并游离。扩大大脐部切日，将空肠提出腹壁外，并行空肠吻合，肝支长度应至肝门，肠管吻合完毕后送回腹腔，重建 气腹，将肝支从横结肠后提至肝门部，根据肝门游离的范围将 肝支空肠切开行肝门空肠吻合，完成吻合后拆除悬吊缝线，将 肝门纤维块及胆囊切除。OP组于腹腔镜下完成肝脏活检及 胆道造影，并在腹腔镜下从右肋缘下切口进入腹部，手术原则 表1 两组患儿手术及住院情况分析(j±s)
表2 两组患儿术前术后炎症因子水平分析(x±s)及步骤与LP组相同。 
         1.3观察指标 (1)手术情况：手术时间、术中出血量、术后恢复进食时间、术后视觉模拟评分( VAS)、术后住院时间。VAS总分为O～IO分，分值越高，疼痛感越强烈。(2)肝功能指标：两组患儿分别于术前、术后1、3、6、12个月抽取静脉血3 ml。，采用日立全自动化生化分析仪测定患儿谷丙转氨酶( ALT)、 谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TB)。(3)炎症因子：两组患儿 于术前、术后ld、3d抽取静脉血液3 ml_，采用ELISA免疫分 析法测定IL-2、6、8及TNF-a水平，试剂盒由上海生物公司提供．操作过程严格按照试剂盒说明进行。 l_4统计学处理应用SPSS17.O统计学软件进行分析，计 量资料采用j±s表示，组间差异。比较采用￡检验；计数资料采 用率表示，组间比较采用x2检验，以P<O. 05为差异有统计学 意义。 
         2结 果 
          2.1两组患儿手术及住院情况分析‘与OP组相比，I，P组手术时间较长(P<o．05)，术中出血量少于OP组，术后恢复进食时间早于OP组，术后VAS评分及住院时间少于OP组，差异右统计学意义(P<0.05)，见表1。 
         2.2两组患儿术前术后炎症因子水平分析 两组患儿术后1、3 d IL2、6、8和TNF-a显著高于术前，且OP组显著高于 LP组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。 
         2.3两组患儿术后感染及相关并发症分析 LP组术后感染 率低于OP组(P<0.05)，而两组术后退黄率、胆管炎发病率差异无统计学意义(P>0.05)，术后对两组患儿随访12个月，病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。 表3 两组患儿术后感染及相关并发症分析[”(%)]
         2.4两组患儿术前术后肝功能恢复情况分析 两组患儿术 前、术后l、3、6、12个月肝功能指标恢复差异无统计学意义 (P>0.05)，见表4。 表4．， 两组患儿术前术后肝功能恢复情况 分析(i±s，t.xmol/L)
         3讨 论 胆道闭锁是婴幼儿罕见的疾病，不同地区发病率存在较大 的差异。腹腔镜Kasai手术是治疗胆道闭锁的方法，但目前关于腹腔镜Kasai手术的治疗效果仍存在一定的争议。 宋再等对10例行腹腔镜Kasai手术患者病例资料进行回顾 性分析，其认为与腹腔镜手术与开腹手术相比，近期疗效无统计学差异。王增萌等对16例胆道闭锁腹腔镜手术患者临床 疗效进行分析，其结果显示腹腔镜手术疗效与开腹手术 Xm～nk丑荨‘t对9例腹腔镜手术患者临床疗效进行分析可鲰，患者拣床效果较开放性手术差。孙旭等[71对比分析了12锻攫腔镜手术患者短期治疗效果，其认为与开腹手术相比，腹 醺甓手术能有效减少患者术中出血量，降低患儿术后疼痛。 rUrahashi等8。认为对5例腹胆道闭锁患儿行腹腔镜治疗，其中 4铡预后良好，l例术后需行肝脏移植，且腹腔镜患儿腹腔粘连情况显著轻于传统手术组。由于以往的研究只局限于小样本 研究，因此对于两种手术方式的治疗效果缺乏有力的支持。 
        

          本研究中LP组患儿术中出血量较少，术后进食时间较 早，但LP组手术时间较长，研究结果与Wang等嘲报道一致。 这体现了腹腔镜手术的微创优势。研究表明，当机体处于急性 反应期时，可促使中性粒细胞大量产生TNF-a、IL-2、IL-6、IL-8等炎症因子‘iO]。这些炎症因子可促使机体产生多种介导炎症反应的物质，从而加重患者病情。IL_2、6主要是由淋巴T细 胞分泌的炎症因子，其在介导机体氧化反应中起到重要的作用‘111。IL-8对中性粒细胞具有一定的趋化作用，并对机体起到一定的促炎作用。TNF-a可激活、动员、趋化、聚集、黏附血液细胞，进丽促使白细胞进入血渡循环中，引起机体炎症反应，导致机体术后免疫力下降，增加机体术后感染风险[12]。本研 究中LP组术后ld、3 d IL-2、6、8和TNF-a显著高于OP组，差异有统计学意义(P<o．05)，且LP组术后感染率显著低于QP组，从而提示腹腔镜手术具有微创优势，可减少术后创伤瓣患儿机体的损害，从近期疗效可以看出，腹腔镜手术的治疗 效果竣开腹手术理想。 
         术后对两组患儿随访12个月发现，两组患儿肝功能指标。陕复效果差异无统计学意义(P>0.05)，此外两组术后退黄 率、胆管炎发病率均无统计学意义，从而可以表明腹腔手术远期疗效并不能有效促进患儿肝功能恢复，其原因可能与如下因 素有关acl)目前关于胆道闭锁的发病机制尚不明确，Kasai手 术仅可确保腿外胆道通畅，并不能解决肝内病变，因此采用腹腔镜手术并不能有效改善肝内病变情况‘”]。(2)尽管腹腔镜 手术能增加手术视野，但其操作仍存在一定的局限性，腹腔镜 下视野为三维视觉，与开腹手术下的三维立体视觉存在较大的差异，如果操作者对腹腔镜手术操作技巧掌握不到位，容易影喻手术效果。 
         综上所述，腹腔镜手术在一定程度上可减少手术创伤对患 儿机体的伤害，但腹腔镜远期治疗效果并木优于传统开腹手术，且腹腔镜手术难度较大，对操作者技术要求高，对于腹腔镜治疗不佳的患儿仍需接受开腹手术治疗，因此其微创手术的优 势得不到体现。临床应根据患儿手术指征，选取合适的手术治 疗，提高患儿预后效果。 
         参考文献：
         [1]邓玉华，郭春宝，张明满，等．胆道闭锁患儿肝移植术后的监护与治疗[J].中华儿科杂志，2011，49 (1)：21-26.
         [2]林海伟，李蒽，刁关，等．魍道闭锁Kasai术后近中期疗效 及部分影响因素分析：J：，中华小儿外科杂志，2012，33(1)：16-20_L3-. Okoro PE.lg,re P.Opara PI. Pattern and survival of bili-ary atresta patierzts: Experience in southern Nigeria[Jl.Niger J Surg.2013.19《{》:4-6.
         [4]宋再，钟教，余家康．等，胆道闭锁多中心综合诊断治疗方案研究口：．中华小儿外科杂志，2011,32(2)：81-85.
         [5]王增萌，陈重军，张廷冲．等，胆道闭锁术时年龄及肝脏病理与近期瑗后的相关幢研究[J].中华小儿外科杂志，。 2012.33 (11)：809-814。 
         [6] Yamataka丸L碑mscapic kasai portoenterostomy for biliary atresia[Jj_J Hepato五ry Pancreat Sci, 2013,20(5):481 486.
         [7]孙旭，李龙，叶茂，等，腹腔镜与开放Kasai手术治疗Ⅲ型胆道闭镇疗效的茵赡性对比研究[Jl.中华小儿外科杂 志，2013.34(1)：22-25_
         [8] Urahashi T.lhara Y.Sanada Y.et al. Effect of repeat Ka- sai hepatic portoenterostomy on pediatric live-donor Iiver graft for biliary air=s越J-._ Exp Clin Transplant, 2013, lI
(3)：259-263.
         [9] Wang Q, Yan LN, Zhang MM.et aL The pre-Kasai proce- dure in living donor liver transplantation for children with biliary atresia[J-.. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2013, 12 (1)：47-53.
         [10]堇淳强，杨体泉，董昆，等，肝门肠吻合术治疗胆道闭锁 112例报告[Jl.中华矗、儿外科杂志，2013, 34(3)：180-184.
         [11] Jeon TY, Yoo SY, Kim 9H.et al_ Serial ultrasound find ings associated with early liver transplantation after Kasai portoenterostomy in biliary atjresia[Jl. Clin Radiol, 2013, 68(6)：588-594.
         [12] Fukuda A, Sakamoto S.Kanazawa H, et al. Incidentally detected cholangiocaranoma in an explanted liver with biliary atresia after Kasai operation[J]. Pediatr Trans-
plant,2013,17(2): 62-66.
         [13]张金山，李龙，邹继珍，等．胆道闭镇肝胆病理改变与预后的关系研究[JI.中华小儿外科杂志，2011, 32 (8)：590-594.
         [14]黄磊，司新敏，冯杰雄．等，胆道闭镇患几Kasai术后早期胆管炎相关危险因素分折）j．中华小儿外科杂志，2011,32(1)：17-20.
         收稿日期：2ul4-03．。l修回日期：2014-06-22）