不同血浆代用品用于心脏直视手术治疗的临床研究

【摘要】  目的 对比大剂量6％羟乙基淀粉130／0.4注射液和4%琥珀酰明胶注射液用于心脏直视手术围术期容量治疗的临床效果。方法 40例择期行心脏瓣膜置换手术患者，美国麻醉医师学会病情和体格情况分级（ASA）Ⅱ-III级，年龄32～65岁，随机分为两组，从麻醉诱导后至术后第二天，分别采用4%琥珀酰明胶注射液（G组）和6％羟乙基淀粉130/0.4注射液（V组）进行体外循环预充、术中和术后血容量补充。观察患者临床恢复状况、围术期各时点血液动力学指标和血浆胶体渗透压的变化情况、各种液体的出入量、出血量和血制品使用情况。结果G组患者手术当天和术后天血浆代用品用量较多（P<0.05），两组间其余各项指标无显著性差异。结论 大剂量6％羟乙基淀粉130／0.4注射液和4%琥珀酰明胶均可安全用于心脏直视手术围术期容量治疗，6％羟乙基淀粉130／0.4注射液扩容时效较持久。

【关键词】  心脏手术；血浆代用品；羟乙基淀粉；明胶；体外循环

　　Volume Expansion With Different Colloids in Patients Undergoing Cardiac Surgery

　　YU Kun,LONG Cun,HU Jin-xiao,YUAN Yuan,HEI Fei-long

　　(Department of Cardiopulmonary Bypass,Cardiovascular Institute and Fuwai Hospital,CAMS & PUMC, Beijing 100037, China)

　　Abstract: ob[x]jectIVE   To compare the clinical effect of using flushing does 4% succinylated gelatin and 6％ hydroxyethyl starch 130／0.4 for  perioperative plasma volume substitution therapy  in heart surgery.  METHODS  40 ASA Ⅱ-Ⅲ  patients (from 32 to 65 years) scheduled for valves replacement surgery were divided into 2 equal groups, randomly accepted  hydroxyethyl starch (group V)and succinylated gelatin (group G)  as the artificial colloid for acute hemodilution, priming of the heart-lung machine, and for intra-and postoperative plasma volume substitution from induction of anesthesia until post operation day 2. Efficacy was evaluated by comparing the hemodynamic parameters, amount of colloid infused, colloid osmotic pressure (COP), blood loss and allogeneic blood products using condition of two groups.  RESULTS  There were no significant differences in hemodynamic parameters，blood loss and COP between two groups．The amount of colloid infused after operation using in group G was much more (P<0.05). CONCLUSION  Both 4% succinylated gelatin and 6％ hydroxyethyl starch 130／0.4 are effective perioperative plasma volume expander in heart surgery. We found less amount of 6％ hydroxyethyl starch 130／0.4 infused to achieve similar hemodynamic parameters and COP.

　　Key words：  Cardiac surgery;Volume replacement;Hydroxyethyl starch;Gelatin;Extracorporeal circulation

　　本研究通过对比6％的羟乙基淀粉130/0.4注射液和4%的琥珀酰明胶注射液用于心脏直视手术体外循环（extracorporeal circulation,ECC）预充以围术期血容量补充的临床疗效，为人工胶体液在心脏直视手术中大剂量应用提供客观依据。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  40例择期行心脏瓣膜置换手术的患者，美国麻醉医师学会病情和体格情况分级（ASA）Ⅱ～Ⅲ级，随机分为2组，每组20例，ECC预充和围术期血容量补充分别采用6%羟乙基淀粉130/0.4注射液（德国费森尤斯卡比有限公司中国制造，V组）和4%琥珀酰明胶注射液（德国贝朗医疗有限公司中国制造，G组）。两组具体资料见表1。

　　1.2  麻醉及ECC方法  麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg／kg、芬太尼10～30 μg/kg、维库溴铵150～200 μg/kg。麻醉维持间断静注芬太尼、维库溴铵，同时泵入异丙酚。桡动脉穿刺置管测压，经右颈内静脉放置漂浮导管(CCO/SvO2型)。ECC均使用滚压泵和膜式氧合器，采用中度血液稀释、浅低温全流量非搏动灌注方式。

　　1.3  给药方法  术中术后根据患者中心静脉压（CVP）状况和血浆胶体渗透压（COP），补充血浆代用品。ECC预充血浆代用品1000 ml，乳酸林格注射液800 ml，肝素2000 IU，抑肽酶200万单位。转中容量不足或需加强血液稀释适量补充血浆代用品。术中术后COP<16 mmHg，补充20%人血白蛋白；自主循环下CVP<7.35 mmHg，补充血浆代用品或20%人血白蛋白。术中血红蛋白（Hb）<80 g/L或术后Hb<90 g/L，补充浓缩红细胞。

　　1.4  监测指标和标本采集  ①患者临床恢复情况；②麻醉诱导后、手术结束时、转入ICU  2 h、6 h和20h采用连续心排血量监测仪(CCO-Baxter Vigilance)监测心排血量；生理监测仪(HP)监测血流动力学指标；③分别于麻醉诱导后、ECC 30 min、手术结束、转入ICU 2 h、6 h和20 h由中心静脉取血测血浆COP；④记录围术期各种液体出入量、失血量及血制品用量。

　　1.5  统计学处理  利用SPSS 9.0统计软件包进行处理，计数资料采用X2检验，计量资料采用均数±标准差(±s )表示，组间比较采用多个独立样本的t检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结果

　　2.1  一般情况  两组患者年龄、性别、体重、手术时间、ECC时间、主动脉阻断时间、机械通气时间和ICU停留时间无显著性差异，除G组1例患者术后第3天在病房心脏骤停后猝死外，其余患者均恢复出院，无并发症出现。见表1。

　　2.2  血流动力学指标  和基础值比较，所有患者术后均表现高排低阻的高循环动力学状态；组间比较，围术期各时点无显著性差异，见表2。

　　2.3  围术期液体出入量和血制品使用情况  围术期G组20例患者中12例使用人血白蛋白，3例使用新鲜冰冻血浆，5例使用悬浮红细胞；V组20例患者中7例使用人血白蛋白，2例使用新鲜冰冻血浆，6例使用悬浮红细胞，各种血制品使用率两组间无显著性差异（P>0.05），G组患者手术当天和术后天血浆代用品用量较多（P<0.05）。两组患者术中和术后液体出入量和失血量见表3。

　　2.4  围术期胶体渗透压  两组ECC中COP均较诱导后下降，至术后6 h恢复。组间比较，围术期各时点无显著性差异，见表4。

　　表1  患者一般情况（略）

　　表2  围术期血流动力学指标和氧代谢指标（略）

　　表3  围术期液体出入量（略）

　　注：*组间比较P<0.05

　　表4  围术期胶体渗透压（略）
　　
　　3  讨论
   
　　急性血液稀释可降低血液有形成分的浓度与血液粘滞度，可相对减少术中出血［1］，其临床应用已越来越广。ECC下的心脏直视手术普遍采用血液稀释，减少红细胞的机械性破坏和术中血液丢失，减轻了血液细胞和凝血因子的激活和消耗，减少溶血、凝血系统激活所引起的血栓及栓塞；减轻了术中的炎性反应、再灌注损伤及凝血功能紊乱，有利于术后恢复，减少血制品的应用。在低温低流量时，血液稀释还可使外周血管阻力下降，血流速度增加，血流分布趋于均衡，便于组织对氧的摄取和利用，有利于微循环灌注。在本研究中，所有患者均表现ECC后高血流动力学状态，除血液稀释因素外，主要与术中炎性反应导致一氧化氮（NO）增多有关，内源性NO增多引起体循环阻力下降，心排血量增多［2］。但是过度的血液稀释会使血浆蛋白浓度降低，从而引起COP明显下降，造成血管内液体向组织和细胞间隙内转移，引起组织间隙水肿，可能影响术后脏器功能恢复［3］。
   
　　在体内血容量的维持与COP有关，血浆和组织间液的COP和静水压调节着血管内和组织间的体液流向。血浆代用品利用人工胶体维持COP，促使组织液吸收入血管内，使血浆量增加，保持有效血容量，对维持血管内容量和防止水肿有良好的临床疗效［4］。与晶体相比，胶体溶液可以更有效地改善血流动力学状况，并防止组织灌注不足，目前胶体溶液已广泛应用于围手术期的容量补充。临床常用的天然胶体有血浆、人血浆蛋白和人血白蛋白；人工血浆代用品有羟乙基淀粉、右旋糖酐和明胶类代血浆等。与天然胶体比，人工制品能有效扩容且无传染疾病的危险，溶液稳定，应用方便，价廉。所有血浆代用品均可影响COP，本组患者ECC中COP有所下降，之后逐渐升高，术后6 h已恢复达到基础值，患者无体循环和肺循环水肿的临床表现，尿量适中，说明围术期胶体用量适宜，COP维持良好。
   
　　胶体溶液的扩容作用是由其理化性质决定的，胶体粒子的含量（浓度）越高产生的胶渗压越高，扩容作用越强。胶体粒子平均分子量大的离开循环系统较慢，作用持久；胶体粒子分子量的离散度越小扩容作用越强。琥珀酰明胶是肽类物质，平均分子量22 500，输入体内后小分子从肾小球滤过，大分子滞留在血管中发挥扩容作用，因其代谢和排出较快，且分子量较小，无体内蓄积作用，可控性较好，且对肝肾功能和凝血功能影响不大，可大剂量使用［5-6］，本研究中24 h大剂量达超过80 ml/kg，患者恢复良好。
   
　　羟乙基淀粉 130/0.4是目前临床应用的分子量分布范围窄的一种中分子淀粉，平均分子量为130 000。与琥珀酰明胶相比，分子量大，半衰期长，能较长时间的扩容。加之较低的羟乙基化取代级，使该淀粉溶液的体内分子量较低。国内外研究表明，羟乙基淀粉 130/0.4具有良好的扩容效果，对凝血功能和肾功能的影响较小，可安全用于临床［7-8］。但国内对其在心脏手术中大剂量使用尚缺乏相关研究，本组患者24 h大剂量达58 ml/kg。
   
　　本研究中24 h血浆代用品平均用量接近50 ml/kg，两组患者术后恢复良好，无明显不良反应和并发症出现。两组围术期各时点血流动力学指标、COP变化趋势一致，组间比较无显著性差异，两组围术期失血量和血液制品用量也无显著性差异。说明大剂量羟乙基淀粉与明胶均安全适用于心脏直视手术围术期容量治疗，能维持适宜的COP，减少外周组织水肿，提高脏器功能，改善血流动力学，对凝血功能影响不大，机体对其耐受性很好。G组术后胶体用量较多，说明在维持相同的血流动力学、COP和血容量的情况下，明胶有效扩容时效较弱。

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　　［2］ Mitaka C, Yokoyama K, Morimoto T,et al. An increase in urinary nitrite/nitrate excretion is associated with the hyperdynamic state after cardiovascular surgery［J］. Intensive Care Med, 2002, 28(8):1103-1109.

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　　［4］ 郭代红，崔巍，孟潇．血容量扩充药及其临床应用［J］.药物流行病学杂志，2003，12（4）：188-200.

　　［5］ 郎奕．羟乙基淀粉和明胶注射液的评价与比较［J］.天津药学, 2004, 16(1): 48-50.

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　　［7］ Gallandat Huet RC, Siemons AW, Baus D,et al. A novel hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery［J］. Can J Anesth, 2000, 47(12):1207-1215.

　　［8］ 赵晶，叶铁虎，徐庆，等. 非心脏外科手术患者羟乙基淀粉130/0.4注射液容量治疗的安全性［J］.中华麻醉学杂志，2004, 24（9）：657-660.

作者：于坤，龙村，胡金晓，袁媛，黑飞龙

作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院体外循环科，北京 100037