乙型肝炎病毒现症感染肝功能异常患者初诊时的诊断思维及处理策略

        HBV感染呈世界性流行,新的流行病学调查显示.现阶段我国1~59岁人群HBsAg携带率为71.8%.由于HBV感染具有隐匿性和肝功能代偿性,症状和肝损害程度不一致性,临床表现和疾病谱多样化等特点,使得临床医生在初次接诊既往无明确慢性HBV感染史、无相关慢性肝病体征,无影像学提示肝脾声像图异常的HBV现症感染伴血清转氨酶升高的患者时,常感到不知所措:笔者从临床实防i出发,从多方面探索HBV感染的规律,讨论诊断和鉴荆诊断的证据和要点.
        一、HBV现症感染的概念及HBV杯志物俭测常见的表现形式HBV现症感染通常是指日前体内存在着乙肝病毒感染的状态,感染人群多数伴有程度不同的肝脏炎症:HBV现症感染者包括:H弘坨携带者,慢性乙型肝炎患者(慢性乙型肝炎轻度、中度、重度、重型乙型肝炎患者),部分肝硬化和肝癌的患者,处于发病状态的急性乙型肝炎和隐匿性慢性乙型肝炎患者等.
HBV现症感染者其血清和肝组织中病毒标志物检测可有以下几种表现形式:HBsAg、HBcAg、抗HBc同时阳性;HBdg、抗HBe、抗HBc同时阳性;乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBVDNA)阳性;乙肝病毒核`b抗体免疫球蛋白M(抗HBc-IgM)阳性;肝组织活检发现肝内乙肝病毒核心抗原(HBcAg)或HBsAg,或HBVDNA阳性∷∷临床医生对上述检测结果要慎重判读,综合分析,切忌孤J氵和片面的对待.
        二、HBV现症感染血清转氨酶异常的主要肝脏疾病及其临床特点.
        1.慢性HBV感染急性发作:在发现HBV现症感染血清转氨酶升高的患者中,包括未知的慢性乙型肝炎急性复发和未知的慢性HBV携带者由免疫耐受向免疫清除过程中的发病c慢性HBV感染急性发作的模式呈多样性,归纳起来有下列几种临床类型:①突发型:长期病毒携带者存免疫耐受的基础上突然发作.少数可发展为肝衰竭:②隐匿性:既往从无发病、显性发病后`逐渐出现肝功能失代偿症状,或症状即为失代偿的表现,如腹水、消化道出血、肝性脑病、合并肝癌等.③诱因型:隐匿型的代偿忤肝硬化,在一定诱因下发牛急性失代偿的表现[3j确立HBV现症感染者慢性乙型肝炎的临床诊断参见相关指南[l.慢性∠型旰炎的急性发作主要应与急性乙型肝炎进行鉴别诊断.
        2急性乙型肝炎:临床上急性乙型肝炎与慢性乙型肝炎急性发作相似ln∫难以区别,但二者临床结局不同和治疗措施不尽一致,所以必须认真进行鉴别诊断∴急性乙型肝炎具有以下不FHl于慢性乙型肝炎的临床特点:①有较典型的初发症状,如发热、疲之无力、消化道症状明显;②以黄疸型多见,有热退黄疽现之特点;③?IT多为一过性升高,其值多>I0001/I/队复较快;④血清抗HBc丬gM早期早高滴度(酶联免疫方法即ELISA法>1.1000)阳性;⑤绝大多数患者6个月内可出现HBV抗原(HBsAg、HBc?g)的血清学转换;⑥HBVDNA多呈低水平阳性,II清除早,阴转快.
        3慢性乙型肝炎合并脂肪性肝病:脂肪性肝病已占居我国慢性肝病的第二位,且常与慢性HBV感染并存.酒精性脂肪性肝病和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)虽两者的病理基础都是肝细胞的脂肪性变,但与慢性HBV感染之问的关系却不一:对于酒精性肝病来说,HBV感染与酒精对肝脏损害起着协同致病作川L4∶,在HBV感染皋础上饮酒或在酒精性肝病甚础上并发HBV感染均可加重肝损害,加速肝脏疾病的发生和发展,而戒酒叉是其主要的治疗手段c酒精性肝病的诊断参见相关指南∴对于同时合并有HBV现症感染者,可诊断为洒精恪肝病合并HBV感染.而对于慢性HBV感染合并NAFLD来说,当H现血清转氨酶升高时,则很难澄清升高的转氨酶是由丁HBV复制的免疫性炎症所致,还是脂肪性肝炎所致.大量的研究表明,慢性乙型肝炎患者并存的肝脂肪变与NAFLD患者肝脂肪变发生的危险因素同,皆为代洌应激性脂肪肝,即肝脂肪变与慢性乙型肝.炎共存是一种巧合,并非囚果关系,并存的肝胎肪性变对慢性乙型肝炎可能无不良影响∶.临床上中低水平(<104拷贝/llll)HBVDNA载量,且存在代谢危险因素者,血清转氨酶的升高更可能是由于NAFID所致:61,必要时可行肝组织活检协助诊断.
        4.与其他肝炎病毒或非嗜肝病毒重叠或混合感染:在目前病毒性肝炎的五型病毒中,以HBV和HAV、HDV、HEV重叠或混合感染的模式为常见.在HBV与非嗜肝病毒的重叠感染中,又以巨细胞病毒为常见.对于HBV现症感染肝功能异常的患者,应常规做嗜肝病毒(必要时作非嗜肝病毒)标志物的检测,而对于重度慢性乙型肝炎患者还应排除巨细胞病毒感染的可能:值得关注的是,近年来巨细胞病毒在5岁以下(特别是婴幼儿)L童中感染率升高「7从理论上讲,儿童期的慢性HBV感染由于免疫耐受的囚素在青春期前少有发病.故临床上对5岁以下HBV感染ALT升高的患儿,更需排除巨细胞病毒重叠感染.
        5药物性肝病:囚药物性肝病中相当-部分患者临床无明显症状,或临床表现和实验室检查缺乏特异性,加之我国人群中HBsAg携带率很高,这类患者一旦发现肝功能异常常被误诊为慢性乙型肝炎:临床1.对于HB、现症感染旰功能异常的初诊患者、应仔细地询问有无伤肝药物的l/HJ史,并通过相关文献检索这些药物有无旰毒忤.而作出正确的诊断.
        此外,部分HBV感染患者往往伴有自身免疫现象,表现为血清中可检测出多种低滴度的自身抗体,临床易误诊为自身免疫性肝病:但自身免疫性肝病除具有女性多见的特点外,每种自身免疫性肝病都基本具有特征性的自身抗体谱(如原发性胆汁性肝硬化抗线粒体抗体阳性等);HBV感染合并自身免疫性肝炎时自身抗体的滴度水平明显高于单纯白身免疫性肝炎·.HBV感染者白身抗体的出现总体上以抗核抗体为主等,这些都是鉴别诊断的依据.
       

         三、HBV现症感染血清转氨酶异常患者的诊断分析及处理策略.
        检查发现HBV现症感染雨清转氨酶异常的患者,除F部分临床有慢性肝病的证据易于诊断外,大多数不能明确HBV感染的具体时间,是慢性乙型肝炎急性发作,还是急性乙型肝炎;有无重叠其他肝炎病毒感染;有无在HBV感染基础上的相关合并症;有无抗病毒治疗的适应证等.临床医生在接诊这类患者时应谨慎行事,在诊断和处理上应把握以下几点.
        1确立慢性HBV感染是引起mL清转氨酶升高病囚的主体:在我国,HBV感染以母婴传播和婴幼儿期感染为主要方式,由此产生的免疫耐受,决定了在HBV现症感染的活动性肝炎中仍以慢性乙型肝炎为主要疾病谱,囚为感染HBV的年龄是影响慢性化的主要因素.
        2.跟踪观察实验结果的动态变化:对于HBV现症感染的活动性肝病患者来说,初诊时HBV血清标志物的动态观察很重要,它既可帮助临床医生澄清感染是急性还是慢性,也可预测急性HBV感染是否可以向慢性化移行,这对于HBV感染疾病谱中相关疾病的诊断和鉴别诊断有着重要的价值.
        3积极寻找慢忤肝病的依据:虽然我国HBV感染多数呈亚临床性,但是在慢性持续感染的过程中,部分患者在体征、生化、影像等方面可有阳忤发现,这些对于鉴别HBV的急、慢忤感染及其程度很有价值II如乙型肝炎的家族史、母婴传播、阳性体征(如腹水、脾肿大、蜘蛛痣等);肝贮各功能状况(白蛋白、凝血酶原时间、总胆汁酸、胆碱酯酶值的变化);WBC和PLT的数量;肝丹卑的影像结果及患者的仝身情况等:笔者认为,对于HBV现症感染者来说,只要具各肝贮备功能下降,肝脾影像学异常及相关的阳性体征,又能排除本H关的嗜肝病毒感染,尢论肝功能正常与否,都应视为慢性HBV感染和进展性肝病:4合理的处置必须建讧在正确诊断分析的基础上:临床上对于HBV感染的处理是根据HBV感染的不同疾病谱和有无桕关合并症决定的.首先,要对患者的综合临床资料i⊥行初步评估,大致确立HBV属急性感染还是慢性感染,并排除其他旰炎病毒的重叠感染及合并的相关性肝病(5岁以下儿童还要排除合并匚细胞病毒感染),然后再拟汀出相应的治疗方案:抗病毒治疗是肖前治疗慢性乙型肝炎的关键性措施,但抗病毒治疗有着较严lnk的适应证:对于查出HBV现症感染的活动忤肝炎患者来说,如尢确凿的证据表明是慢性HBV感染的活,首先子以抗炎保肝和对症处理,只要病情允许,就不要急于抗病毒治疗,待澄清HBV感染诊断后,再对符合抗病毒治疗适应证的患者实施抗病毒治疗.
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