长期服用双膦酸盐与非典型性骨折相关性的病例分析

          骨质疏松是当前影响中老年健康的普遍问题之一，骨密度的降低，脆性的增加，加大了骨折的风险。流行病学资料表明，在中国每年大约40%的人因骨质疏松而发生骨折[1 ]。研究发现双膦酸盐具有治疗骨质疏松、抗骨折的作用，是骨质疏松症患者、骨折患者及绝经女性的治疗方法[2]。治疗骨质疏松的双膦酸盐药物更新换代极快，应用范围及剂量逐渐增多，双膦酸盐可能出现的副作用，逐渐引起了人们极大关注。过量或持续应用膦酸盐，可抑制骨骼改建、增加骨骼微小破坏的积累，逐渐增加骨骼脆性[3]。收集我院2005年3月~2010年3月间长期应用双膦酸盐且发生非典型性骨折的患者55例，对其随访结果进行统计分析，以探讨长期应用双膦酸盐与非典型骨折的相关性。现报告如下。

          1资料与方法

          1.1一般资料:选取我院自2005年3月~2010年3月间前来就诊的长期应用双膦酸盐且发生非典型性骨折的患者55例，年龄67~72岁，男29例，女2 6例，均患有骨质疏松症，应用双膦酸盐治疗超过3年。55例患者中19例因摔倒发生股骨骨折，13例发生肱骨骨折，6例发生骨盆骨折，17例发生胫骨骨折。其中35例吸烟超过20年，21 例饮酒10年。

          1.2 方法:对55例患者中37例实施了手术治疗，18例患者行石膏固定等其他治疗方法，经临床治疗和功能锻炼后，55例患者均恢复良好。对55例患者实施电话随访，其中35例继续服用双膦酸盐治疗骨质疏松，13例选用中医治疗，7例选用雌激素代替疗法等其他药物治疗。在35例继续服用双膦酸盐的患者中，20例再次发生非典型性骨折，其中62~65岁4例，66~69岁6例，70~73岁10例，服用其他药物治疗的20例患者中，5例发生非典型性骨折，其中66~69岁2例，70~73岁3例
 

          2结果
 

          对55例患者电话随访发现，62~65岁的患者中发生骨折率为7.3%，66~69岁的患者中发生骨折率为14.5%，70~73岁的患者中发生骨折率为23.6%。长期服用双膦酸盐对患者骨折的影响分析结果详见表1。
 

          3讨论
 

          分析发现，随着年龄的增长骨折发生率逐渐增高，与骨骼的脆性增加、钙盐减少、骨质疏松等因素有关，而长期服用双膦酸盐治疗骨质疏松的患者，发生非典型性骨折的比率为 57%，而应用其他方法来治疗骨质疏松的患者，发生非典型性骨折的比率为25%，研究发现长期给予双膦酸盐可导致患者发生非典型性骨折的风险显著增加[4]。世界各地均有长期口服低剂量的双膦酸盐可导致患者非典型性骨折的报道[5]，Vit D缺乏和伴有甲亢等疾病时，可以增加骨骼的脆性，增加骨折的几率，这些骨折存在典型的骨骼改建[5]，长期应用双膦酸盐的患者中出现非典型骨折，同时在Vit D充足而骨质减少的情况下出现的骨骼改建抑制，提示非典型性骨折可能与长期口服双膦酸盐有关[6]。 研究表明长期口服双膦酸盐导致的非典型性骨折，通常发生在用药7年后[8], 这些患者通常会出现大腿及腹股沟处疼痛等前驱症状。患者出现上述症状时，若X线片结果正常，应该进一步采用核素骨扫描或MRI进行检查。一旦患者确诊了骨折，手术是行之有效的治疗措施。目前，双膦酸盐导致非典型性骨折的机制尚不清楚。他可能通过抑制破骨细胞凋亡，阻碍骨骼信号传导，间接抑制成骨细胞活动，从而抑制骨质沉积和骨骼生理重塑[9]。此外，研究表明双膦酸盐可能抑制甲羟戊酸合成、抑制血管内皮细胞增殖及肿瘤血管形成因子分泌等途径实现对血管形成的抑制[10]。当血管形成受阻，势必影响骨骼的重塑过程，使骨骼脆性增加，终导致非典型性骨折的发生。 
          目前，双膦酸盐是一把“双刃剑”，它既是治疗骨质疏松患者的有效药物，又是导致患者发生非典型性骨折的危险因素，大多数非典型骨折源于骨质疏松[11]。笔者仍然支持口服双膦酸盐治疗患者的骨质疏松，但在临床实践中要坚持个体化治疗方针。对存在高危风险的患者，要限制口服双膦酸盐的剂量，或在口服5年内，重新评估其应用价值。此外，可以通过适当口服刺激骨骼形成的药物对抗双膦酸盐对骨骼改建的抑制[12]，目前对这类药物物的应用，尚未明确的指导原则。　　

          总之，随着国内外对双膦酸盐相关性骨折的报道的增多，已经引起了临床医生对发生非典型骨折的重视与思考。本文就双膦酸盐导致患者发生非典型性骨折的病例分析中，没有考虑患者其他疾病等因素对骨折的影响，存在一定局限性，同时囿于没有动物实验及明确的生物学指标的限制，仅作为一种非典型骨折的特殊状况。　　　　
 

          4参考文献

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          [收稿日期：2013-11-24编校：郑英善]