眼科麻醉的并发症及其防治

         【 摘要】 大多数眼外科手术在局部麻醉下即可完成，全身麻醉仅在少数情况下实施，由于眼部与血管、视神经和脑干等重要结构相毗邻，从而增加了手术和麻醉操作的风险。在所有的眼科麻醉并发症中，严重的就是脑干麻醉，严重时可危及生命。因此，对于眼科麻醉的实施者来说，熟练掌握各项麻醉技术、预防麻醉并发症的发生尤为重要。以往眼科手术的麻醉主要由眼科医师自己实施，近年来随着眼科门诊手术中心手术量的日益增多，麻醉医师则越来越多地参与到眼科麻醉的实施和管理当中。通过回顾国内外文献资料的方法，对眼科麻醉的相关并发症进行分析总结，探讨如何对相关并发症进行识别、预防和处理，从而有效地减少和避免并发症的发生。

         【 关键词】 眼外科手手术;麻醉;
         并发症眼外科手术操作精细，范围局限，时间短，大多在局部麻醉(局麻)下即可完成，全身麻醉仅在复杂的内眼手术和不能合作的小儿中应用。一项含有 55 567 例眼科麻醉的多中心大样本研究中，实施全身麻醉的仅有 4.5%，而局麻占 95.5% [1]。随着显微手术的普及和发展，眼科手术更加精细准确，对麻醉要求更高，使得更多更专业的麻醉医师常规从事眼科麻醉工作，且大部分麻醉医师的眼科专业知识与眼科医师相同甚至优于他们，当麻醉医师实施眼科手术阻滞麻醉遇到问题时，比较明智的选择是多与眼科医师沟通相关的眼科解剖知识 [2]。目前对眼科手术无完美的麻醉技术，因为任何一种技术都可能产生相应的并发症，这些并发症的发生使患者身心承受巨大压力，延长住院时间，增加患者住院费用，同时也是衡量眼科手术和麻醉水平的重要指标之一。所以，探讨这些并发症的发生及其危险因素、识别、预防和处理十分重要。眼科麻醉相关的并发症可分为系统并发症、眼部并发症和微小并发症 [1]，现对其作一综述。

         1　系统性并发症
         1.1　眼心反射眼心反射是三叉神经 - 迷走神经反射，是在压迫、刺激眼球或眼眶，牵拉眼外肌时引起的由迷走神经中介的心动过缓和低血压，少数情况下，其他的心律失常和心搏骤停也会发生。 Riad 等 [3] 报道眼心反射的发生率是 0.047%。暂停手术，静脉注射阿托品后一般可以纠正。手术操作轻柔、避免缺氧和二氧化碳蓄积可在一定程度上预防眼心反射。有研究对 40 例右眼眶壁骨折修复术的患者于麻醉前在横突水平行迷走神经阻滞以预防眼心反射，认为此方式能显著降低眼心反射的发生率 [4]。

         1.2　局麻药的中枢蔓延和脑干麻醉脑干麻醉是眼部麻醉严重的并发症，发生率为 1/( 300 ～ 500) [5]。其发生机制有以下 2 种解释： ①注入局麻药时无意穿破视神经鞘膜，或者局麻药通过视神经孔到达蛛网膜下隙的脑脊液内，引起相应的脑干麻醉症状;②操作者在注射局麻药前未常规回抽，将局麻药注入眼动脉后，药液从眼动脉逆流至大脑前动脉或颈内动脉，从而导致局麻药向中枢蔓延，出现脑干麻醉的症状 [6]。脑干麻醉的临床表现多样，取决于蔓延至中枢神经系统的局麻药的量、穿刺针进入的深度和力量以及局麻药所涉及的部位，包括从轻度兴奋、失语、听力丧失到明显的心血管不稳定和呼吸暂停等 [7-9]。对侧动眼神经和滑车神经麻痹并伴随黑矇是局麻药向中枢神经系统传播所实施，一旦发生脑干麻醉的临床征象，可以及早发觉、及时诊断和治疗。处理需控制呼吸和心血管复苏，包括吸氧、呼吸支持、液体治疗、迷走神经松弛剂和血管活性药物的应用。

         1.3　与透明质酸酶有关的过敏反应透明质酸酶作为眼科局麻辅助用药，它能增加组织通透性，使药物容易扩散从而增强麻醉效果。随着透明质酸酶在眼科应用的开展，其过敏反应的报道逐渐增多。有研究报道了 5 例行白内障手术球周麻醉后 12 ～ 72 h 内出现的急性眶周炎症、表现为突眼、眶周红肿、眼外肌功能受限、眶周痛痒和球结膜水肿等，应用抗生素、激素及抗组胺药治疗 3 ～ 5 d 后好转，皮肤过敏反应提示围手术期药物仅透明质酸酶呈阳性反应 [12]。亦有研究发现 1 例青光眼术后 8 h 出现眶周红斑水肿、突眼、瘙痒和球结膜水肿进行性加重并伴有手术眼球运动受限和视力下降，给予皮质类固醇激素和抗组胺药， 72 h 后趋于好转，测试提示该患者对术前麻醉使用的透明质酸酶呈高敏反应 [13]。并有研究认为患者术后发生非感染性眶周炎症反应，在其皮肤过敏实验呈现阴性时，该反应可能是由于透明质酸酶毒性而非高敏反应引起 [14]。

         2　眼部并发症

         2.1　眼球损伤眼 科 麻 醉 发 生 眼 球 损 伤 的 几 率 为 0.006% ～ 0.023%[3, 15-16]。眼球损伤容易发生在高度近视的“长眼轴”患者。有研究报道 45% 的眼球穿孔发生在眼轴长度> 26 mm 的患者 [17]。此外伴有后巩膜葡萄肿的患者不仅眼轴长，而且巩膜菲薄，很容易损伤眼球。有研究回顾 50 000 例行眼部局麻患者的治疗，其中发生眼球穿通伤的 7 例患者都存在后巩膜葡萄肿 [18]。而 Vohra 等 [19] 发现高度近视者眼轴长度> 29 mm 时，后巩膜葡萄肿的发生率较高。其他危险因素包括操作者缺乏麻醉经验和解剖知识，反复注射局麻药，患者眼球内陷、不合作以及有巩膜折叠术、视网膜剥离或角膜屈光术史 [20-21]。眼球损伤表现为即刻剧烈的眼睛疼痛、视力突然丧失、张力降低、红反射减弱、玻璃体出血和眼内压增高 [22-24]。一旦怀疑发生了眼球损伤，应立刻与眼科医师沟通，同时行检眼镜和超声检查以评估损伤。治疗方式取决于损伤的严重程度，包括激光光凝、冷凝和必要时玻璃体视网膜干预手术。眼球穿通伤损伤严重，预后不佳，若未及时处理，可发生多种并发症，如视网膜血管出血、脉络膜出血、视网膜剥离、增生性玻璃体视网膜病变和眼球破裂 [17， 21， 23-25]。预防眼球穿通伤的主要措施：①熟悉眼眶解剖结构，操作规范;②了解眼轴长度和眼球大小，近视患者需了解是否存在后巩膜葡萄肿 [25];③局麻注射时保证患眼处于水平向前的自然注视位，观察眼球位置，判断进针角度;④将锐性针头的斜面面向眼球 [26]。

         2.2　球后出血球后出血是比眼球穿通伤更为常见的严重并发症。球后出血的发生率波动在 0.1% ～ 3.0% 之间 [11]。文献报道以下因素能增加此并发症的发生率：注射针长度> 38 mm;注射针进入过深至血管极其丰富的眶顶部;原有严重血液病和血管疾病的患者;服用类固醇激素、阿司匹林、非甾体类抗炎药和抗凝剂治疗的老年患者 [26-28]。根据球后出血的来源分为静脉出血和动脉出血，静脉出血扩散较慢，常表现为结膜淤血性水肿，对视力影响不大;而动脉出血则非常迅速，难以控制，通常表现为眼内压迅速增高，眼球突出使眼睑紧绷、眼球固定，继之眼睑皮下淤血、肿胀 [29]。球后出血通过升高眼内压或机械压迫而引起视网膜血管阻塞，持续不缓解可导致视神经萎缩和视力丧失等严重后果。因此，在麻醉时一旦发现有球后出血，立即以指压或纱布垫按压闭合的眼睑，直到证实出血停止。静脉给予乙酰唑胺或甘露醇、必要时行外眦切开术或前房穿刺术降低眼内压，以保证视神经和视网膜血管的灌注不受影响 [11, 29]。在此期间，还需监测眼压和利用检眼镜检查眼底以观察视网膜循环情况。

         2.3　视神经损伤和视网膜血管阻塞明显的视神经损伤往往和眼球供给血管的严重损伤同时存在。视神经损伤和视网膜血管阻塞可由穿刺针直接刺伤视神经和视网膜中央动脉引起，也可由鞘内注药过多或鞘内出血压迫视神经或视网膜中央动脉引起 [28]。视神经损伤的发生率是 0.002% ～ 0.008%[3, 16]。尽管视神经损伤很少发生，但后果十分严重，常表现为显著的视力下降、失明和视神经萎缩 [10]。 Tsagkataki 等 [30] 报道了 1 例缺血性视神经病变在术后 2 个月视力仍无光感且患眼视神经明显萎缩。以下几方面预防：①熟悉眼眶解剖结构，熟练掌握麻醉技术;②注射针长度< 31 mm;③穿刺过程中嘱患者始终向前看 后 Homan 球囊按压持续时间过长或压力过高;局麻药的缩血管效应。此外，荣华等 [33] 分析 1 例由球后麻醉的注射针头直接触及视神经，刺激视网膜中央动脉，从而引起血管痉挛阻塞。

         2.4　眼部肌肉损伤眼科麻醉可以引起眼部肌肉损伤，其可能的机制包括注射针头直接损伤肌肉纤维或其支配神经、麻醉药物对眼部肌肉及其神经的毒性作用 [26， 34]。 Capó 等 [35] 行 3 例尸体检查证实了球周麻醉可直接刺伤上直肌和下直肌。眼部肌肉损伤常常表现为复视、上睑下垂和睑内翻 [34]。复视主要发生在区域阻滞麻醉，常受累的眼外肌是垂直直肌，下直肌较上直肌常见，表现为垂直复视 [35]。当然，上述因素引起下斜肌和内直肌损伤也可以引起复视 [36-37]。近年来也有 Tenon 囊下麻醉引起术后复视的报道 [38]。此外，表面麻醉和全身麻醉也能引起复视，但多与术前存在斜视的失代偿和屈光等原因有关。一部分术后复视能在 1 ～ 2 个月内自行恢复，一部分能通过棱镜矫正，还有一部分需要行眼外肌手术治疗。掌握眼眶及其内容物三维立体解剖结构和正确的注射技术，以及合理使用局麻药将会减少该并发症的发生 [11]。除了提上睑肌和动眼神经损伤能引起术后上睑下垂外，上直肌缝线对上直肌的牵引、开睑器的牵拉、对眼球和上睑施加的压迫、术后包扎过紧以及眼睑水肿和出血也可引起 [39-40]。术后上睑下垂通常是短暂的，经过积极的非手术治疗， 5 周内恢复率达 99%[10]。部分患者经 6 个月观察无好转且影响视力的，可采用相应的手术矫正。预防术后上睑下垂的措施包括： ①避免麻醉注药过多、过深或将药液直接注入提上睑肌腱膜，以减少肌毒性和提上睑肌损伤;②注药后避免长时间按压眼球，使药液渗入提上睑肌腱膜，以免腱膜内发生缺血性改变;③减少重复注射。

3　微小并发症眼科区域麻醉可能会出现球结膜水肿、结膜下出血和眼睑瘀斑 [15， 41]。 El-Hindy 等 [1] 报道球结膜水肿、结膜下出血和眼睑瘀斑各占区域麻醉的比例是 2.03%、 1.99% 和 0.22%。这些微小并发症通常不影响手术进程，会在几小时内自行消失。

         3.1　结膜水肿结膜水肿即结膜肿胀，继发于眼内注射大量局麻药，通常球周麻醉比球后麻醉常见 [41]。在使用眼部按摩减压设备之后，结膜水肿常能恢复，不会引起术中和术后的不良事件 [15]。

         3.2　结膜下出血和眼睑瘀斑由于眼眶前部的血管比眼眶后部的细小，注射针穿过结膜或者皮肤进入球周或球后时，很容易损伤小血管而引起结膜下出血或眼睑瘀斑 [27]。高龄、服用皮质类固醇激素、非甾体类抗炎药和阿司匹林等可能会加重该并发症 [27]。

         4　结语
         眼科麻醉能够产生多种并发症，如果未及时发现和治疗，可能会导致患者丧失视力甚至死亡。因此，眼科麻醉医师必须尽可能减少甚至杜绝威胁视力和生命的严重并发症以及由并发症引起的灾难性后果。为此，麻醉实施者应完全熟悉眼眶解剖结构、麻醉技术和注射部位;应能及时识别和治疗威胁视力和生命的并发症;且应使先进的技术设备、呼吸支持和重症监护处于随时可用的状态。

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         收稿： 2014-04-30 修回： 2015-05-15 本文编辑：凌雪梅