高血压脑出血患者开颅术后护理

　　 作者：罗静,姚庆宁,唐协林,李晓萍　　作者单位：四川省三台县人民医院神经外科,〈川北医学院附属三台医院〉,四川三台,621100

　　【摘要】目的 探索高血压脑出血开颅术后护理措施的干预与预后的关系。方法 对我科2009年1月至2011年12月58例高血压脑出血术后患者密切观察意识、瞳孔变化、控制血压、加强基础护理、改善营养状况、预防并发症、加强康复护理等。结果 58例患者中基本38例，部分恢复18例，死亡2例。结论 对高血压脑出血患者开颅术后及早采取科学有效的护理措施，可提高其治疗效果，可提高患者的生存率，降低病死率。
　　【关键词】高血压脑出血,术后护理

　　高血压脑出血(HICH) 是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病，一直是神经内、外科治疗的重点和难点[1]。脑出血术后病情变化快、并发症多、患者的心理变化复杂等。因此，优质的术后护理及及早采取科学有效的护理干预对患者的康复特别重要。下面将我2009年1月至2011年12月收治的58例高血压开颅术后患者护理措施总结如下：
　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 我院神经外科2009年1月至2011年12月共收治58例高血压脑出血病人，其中男性42例，女性16例，年龄43-78岁，平均年龄60岁。均经CT检查提示幕上出血量大于40ml;幕下出血量大于10ml。入院时昏睡2例，浅昏迷20例，中度昏迷26例，深昏迷10例。
　　1.2 治疗方法 入院后经紧急手术准备后均行开颅血肿清除术，其中术前脑疝者行去骨瓣减压术，共14例。
　　1.3 治疗效果 好转出院38例，部分恢复18来，死亡2例。
　　2 术后护理

　　2.1 病情观察 脑出血术后的患者大多存在不同程度的意识障碍，病情危重，应送入神经外科监护室监护治疗，严密观察患者意识、瞳孔变化，同时应监测血糖、血氧饱和度等。待病情稳定后1—2天再转入普通病房治疗。转入后应将患者安排在安静、整洁的病房，尽可能的减少噪声对患者的影响，以利于患者的休息与睡眠。
　　2.2 颅内压与血压的控制 (1) ICP增高的基本处理:包括头位抬高30°、避免有害刺激、缓解疼痛、保证血氧饱和度和体温正常,脑灌注压应维持在70mmHg以上。重视脱水治疗的两面性: ①降颅压、脑保护;②副作用:内环境改变、急性期血肿加大,久用效率下降。如颅内压增高不突出,尤其发病24h 内不宜盲目使用甘露醇脱水,以免使血肿扩大。但脑疝时脱水可能为手术赢得宝贵的时间。术后脑水肿反应轻者无需强力脱水。(2)Ohwaki等回顾性分析76例HICH患者发现大收缩压与血肿扩大独立相关。傅先明等也认为HICH应控制高血压,及时适当应用降压药物以控制过高的血压,可减少脑出血灶继续出血,甚至使出血停止,防止再出血。(3)急性卒中的早期血压管理一直存在争议。控制过高的血压可减轻脑充血和脑充血所致的脑水肿而降低颅内压。在临床常见到HICH患者行降血压治疗未行脱水即见病情好转,意识障碍减轻;高血压脑病降血压治疗有效,以上都是降低过高的血压能降低颅内压的证据。(4)HICH患者,是原有高血压,过高的血压导致脑血管破裂出血,导致颅内压升高,致血压进一步升高,造成恶性循环,治疗上必须打断其恶性循环。基于上述理由,如硝普钠持续静脉点滴控制过高的血压,呋塞米静脉注射等降低血压和颅内压,待血压下降约20%左右后用甘露醇脱水,以减少出血灶继续出血或再出血的发生,又能降低颅内压为手术赢得宝贵的时间。但要想维持足够的脑灌注压,就必须避免血压急剧下降。应避免舌下使用心痛定,因它有使血压突然下降的危险,还可能引起盗血现象和降压过度。在北美,常使用拉贝洛尔(10mg) 静脉给药。静脉内乌拉地尔的应用正在增加。
　　2.3呼吸系统护理 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，给予吸氧，以提供动脉血氧含量，改善脑细胞的代谢，减轻脑水肿，有利于降低颅内压力，促进脑功能的恢复。如患者出现呼吸困难，痰多不易咳出，应及时行气管切开，以保持呼吸道通畅[3]。气管切开后要及时清除呼吸道分泌物，按需吸痰。吸痰中避免剧烈咳嗽导致脑压增高，发生意外。其次吸痰时避免上下多次重复提插。每次吸痰前后提高吸氧浓度，充分吸氧可阻断脑缺氧、脑水肿的恶性循环。气管切开后应加强气道湿化，目前国内较多研究表明持续湿化优于间断湿化。
　　2.4引流管的护理 高血压脑出血术后，头部引流管一般放置3-6天，长放置12天，若不注意可发生堵管或逆行感染而危及患者生命，因此对引流管的护理特别重要。为防止引流袋过高易逆流引起颅内感染或位置过低则负压过大导致再出血，血肿腔引流袋宜与床面相平，与脑室相通则高于床面15cm左右，每天定时更换引流袋，先夹闭引流管以免引流液逆流。每天应检查引流管是否通畅，及时挤掉凝固小血块，防止引流管打结，扭转，拔脱，注意每天引流量，颜色，一般术后24小时引流液为200-300ml,色暗红，若颜色鲜红且量过多则提示脑内有继续出血的可能，应及时处理，拔管后注意伤口敷料的干燥，合理安排20%甘露醇静滴降压，并保持大便通畅，避免用力咳嗽，以免颅内压过高，脑脊液从未愈合伤口渗出，不利伤口愈合，增加颅内感染机会。
　　2.5应激性溃疡的护理 老年患者为胃黏膜出血的高危人群，多伴有不同程度的基础疾病，易出现循环及呼吸功能减退，造成胃黏膜出血、淤血、缺氧，加之脑出血后下丘脑、脑干等神经中枢受损，致使胃肠排空和蠕动功能受抑制，急性胃黏膜病变发生率为16%—47%，上消化道出血发生率为40%—80%。为了预防应激性溃疡的发生，术后应静滴奥美拉唑40mg，1—2次每天。如胃肠减压见咖啡样液体，可予300ml胃管内注入，关闭，每4小时开放减压，观察引流液颜色、性状。观察患者排便颜色及尿量变化，做好抢救准备。待胃液颜色转至正常，可给予鼻饲流质。
　　2.6基础护理及并发症的预防 因患者本身可能就要肢体功能障碍及术后卧床时间长，使呼吸道分泌物不易排出，易发生坠积性肺炎。因此，应鼓励患者咳嗽、咳痰，勤扣背，协助排痰，及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，必要时给予雾化吸入，并合理地应用抗生素，气管切开者应认真做好气管切开护理。同时应加强肢体功能锻炼，定时翻身，防止深静脉血栓和压疮的发生。加强口腔护理，用生理盐水棉球行口腔护理每日2次;留置导尿者，应给予膀胱冲洗每天1次，更换尿袋每周2次，每2周更换导尿管1次。
　　2.7改善营养状况 高血压性脑出血病人手术后往往处于高应激状态，常发生应激性溃疡，禁食使病人抵抗力下降，内环境紊乱，易出现难以控制的感染，菌群失调和上消化道出血，加重脑损害。故只有严重上消化道出血才需禁食并胃肠减压，只要一般状况允许，即使已有上消化道出血，也应早鼻饲，这不仅能提供合理的肠胃营养，建立安全有效地给药道路，更有助于胃肠粘膜保护，避免肠道菌群移位，还有助于早期发现消化道出血。如果出现严重的上消化道出血则可在治疗消化道出血的同时选择肠外营养以保证患者营养的摄入。
　　2.8早期介入康复护理 (1)心理护理：一些高血压性脑出血量大的病人还会造成肢体瘫痪，这类病人待神智转清，意识到自己瘫痪后部分病人可出现不同程度的心理问题，且多表现强烈的情绪震动。这时护理的关键是要有心理护理的技巧，护士要有耐心，经常用解释、开导、劝慰的语言，在治疗护理中给予鼓励和调动病人的积极性，让病人积极配合治疗。对病人每一点进步，护士应以充分及时的肯定和鼓励。针对不同心理状态、年龄、职业和文化程度，做出相应的心理护理。(2)使病人听些轻松、明快的音乐，加强肢体功能锻炼和语言功能的训练。A.加强肢体功能锻炼，可有效地减少病人的致残率，早期给予患者被动运动，并给患者进行按摩，每3-4h一次，患者逐步清醒后，采取主动和被动结合，指导患者进行外展、外旋、肘伸、并肩旋后、腕和指伸、拇掌侧外展等训练，下肢加强髋屈和内旋、膝屈曲踝背屈肌力等锻炼，每天2-3次，每次20-30分钟，对于能站立的病人协助其进行持杖步行锻炼，在锻炼中易引起关节的酸痛，要鼓励患者坚持锻炼，促进早日恢复肢体功能。B.语言障碍对患者审理和心理上造成的不良刺激影响极大，因此，重建语言是极为重要的，语言训练越早越好，采取早期训练，反复示范的方法。对运动性失语患者，简单的对话可用手势、表情、体态方式交谈。有书写能力的患者，可进行笔谈，建立文字信息交流卡片、单语或短语卡片，若为理解性失语患者，则尽量用动作示范，多次反复强化，配合1-2个意义明确的单词，避免用复杂的长句，也可以让病人跟着预先录制好的标准化语言进行逐词逐句训练，逐渐恢复语言功能，每次训练都应耐心，应让病人保持积极地态度，尽可能采用相同方式反复示范，避免因开始几次失败而放弃训练。
　　3 结论

　　高血压性脑出血多发生在45-65岁，是脑血管病中致死率和伤残率高的一种，患病死亡率大于46%，因高血压性脑出血患者多为中老年人，常伴有全身其他脏器疾患，术后不仅使原有疾病加重，而且易并发各种严重的并发症，直接影响术后疗效和患者的生存质量，因此，及早采取科学有效的护理措施，可显著提高其治疗效果，可提高患者的生存率，降低致残率和病死率。
　　【参考文献】
　　[1]唐协林,李春绒,夏祥国.高血压脑出血的治疗策略[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版) 2009 ，30(1)：45-48.

　　[2]傅先明,牛朝诗.立体定向和功能性神经外科学[M].合肥:安徽科学技术出版社,2004 :727 -737.

　　[3]杨友松.国内外脑出血基础研究及治疗现状和今后发展的方向[J].临床内科杂志，2007,24(6)：435.