成分治疗机行自体造血干细胞采集中的持续静脉补钙方法及护理

        【 摘要】 目的 总结成分治疗机行自体造血干细胞采集中采用持续静脉补钙方法预防低钙血症的护理方法。方法 选取 2012 年 11 月- 2014 年 2 月进行自体造血干细胞采集患者，在采集干细胞过程中为预防低钙血症进行预防性补钙，即采集 30 min 后予 10% 葡萄糖酸钙注射液 30 mL+5% 葡萄糖溶液 250 mL 同期缓慢静脉滴入， 60 mL/h，观察采集过程中患者的枸橼酸钠中毒反应以及采集过程顺利与否。 结果 30 例患者共采集 44 次， 41 次无不良反应， 3 次出现不同程度口唇麻木者将补钙速度调至 100 mL/h， 30 min 后不良反应消失。 结论 采用适当的补钙时机和方法在自体造血干细胞采集时能有效预防低钙血症的发生，其成本低，作用时间较长，操作简便，安全性高，很大程度上减轻患者的痛苦，让采集过程更加顺利。

        【 关键词】 自体造血干细胞;采集;低钙血症;补钙外周血造血干细胞移植是治疗恶性血液病和实体瘤的有效方法之一，临床应用日益广泛。其操作简便、安全高效，造血重建快，无需麻醉，让患者避免了多部位骨髓穿刺的痛苦和不便，而且移植后造血功能恢复迅速，相对骨髓移植较快，免疫功能重建早，移植相关死亡发生率低。目前，外周血造血干细胞移植已代替骨髓干细胞移植，成为造血干细胞移植的方法 [1]。行成分治疗机造血干细胞采集过程中，由于体外抗凝需要应用枸橼酸钠( ACD-A)，而 ACD-A 中枸橼酸盐与血液中钙离子螯合形成不能离子化的枸橼酸钙，从而降低血液中的钙离子浓度，易引起低钙血症。低钙血症是干细胞采集过程中常见的副反应，已有研究表明如不预先或采集中预防性补钙，低钙血症的发生率可高达 50% 左右 [2]。目前我科采用适时持续缓慢静脉补钙的方法，降低了采集中低钙血症的发生率，很大程度上减轻了患者的痛苦，增加了患者的舒适度，让采集过程更加顺利。现报告如下。

        1　资料与方法

        1.1　一般资料选取我科 2012 年 11 月- 2014 年 2 月进行自体造血干细胞采集的患者 30 例，共采集 44 次，其中男 15 例，女 15 例;年龄 17 ～ 57 岁，平均 28 岁;体质量 40 ～ 83 kg，平均 62.5 kg; 2 例患者行 3 次采集， 10 例患者行 2 次采集。疾病类别：淋巴瘤 12 例，多发性骨髓瘤 10 例，急性白血病 8 例。

        1.2　方法 1.2.1 采集方法 使用德国费森尤斯卡比成分治疗机进行自体造血干细胞采集，其原理是通过特制的密闭管路，根据血液各成分的密度差异，利用梯度离心原理，把患者的部分血液通过成分治疗机进行体外循环，即从患者的全血中提取相应成分的血细胞，再将剩余血液还输给本人的密闭过程。我科采用 P1YA 耗材，选择患者外周肘正中静脉或贵要静脉，使用贝朗 16G 留置针，建立双通道，一侧是采血通道，另一侧是回输通道。 44 次采集平均循环血量 11 118 mL，平 均 抗 凝 剂 使 用 量 989 mL，血 流 量 45 ～ 50 mL/min， 有效采集时间 270 min。

        1.2.2　补钙方法 采集开始后 30 min 另外建立一条静脉通道，予 10% 葡萄糖酸钙注射液 30 mL+5% 葡萄糖注射液 250 mL 缓慢静脉滴入， 60 mL/h，采集过程中严密监测患者生命体征，观察患者病情变化，当患者自述口唇及四肢麻木时加快输注速度，调节至 100 mL/h 直至症状缓解，症状缓解后继续维持 60 mL/h 滴注速度，直至采集结束。30 min 后不良反应消失，采集均顺利完成。全部患者均获造血功能重建，无移植相关死亡。

        3　护理
        3.1　采集前环境及物品准备成分治疗室采用紫外线灯消毒照射 1 h，室内配备空调，保证温度( 22 ～ 25℃)、湿度( 50% ～ 60%)，湿度过大或过小会影响机器的性能 [3]。准备费森尤斯卡比成分治疗机并检测机器性能， P1YA 耗材，生理盐水 1 000 mL，血液保存液 1 000 mL， 16 ～ 18G 贝朗穿刺针，备常规急救药物及器材、氧气、心电监护。

        3.2　采集前健康指导采集前应急查患者血常规、凝血功能及肝肾功能，如果患者红细胞比容< 20%，应输注红细胞悬液将红细胞比容提升至 20% 以上方可采集，以免影响采集效果，禁止服用影响凝血功能的药物 [4]。测量患者身高、体质量，指导其穿棉质、宽松衣裤，以便穿刺。告知患者及家属为采集干细胞预留静脉大血管，切勿采用双手肘部血管抽血检验;指导其近 3 d 内禁食油腻食物，应进食清淡易消化优质蛋白饮食，防止出现乳糜血液;向患者介绍采集过程、采集方法及所需时间、可能出现的不良反应及相应的对症处理措施，向其介绍成分治疗室环境及设施，解答疑问，消除其紧张情绪;采集当日应排空大小便，指导并教会患者床上解便。鼓励患者进食及多饮水，增加循环血容量，避免空腹采血，防止诱发低血糖而影响干细胞采集。

        3.3　采集中护理采集前应严格查对患者床号、姓名、诊断、住院号及单采种类，确定患者是否签署干细胞采集知情同意书后安装 P1YA 耗材，安装管路时应严格按照操作程序进行，防止管路扭曲，保持管路通畅，严格无菌操作，安装完毕后准确输入患者性别、身高、体质量、白细胞计数、红细胞比容等，严密监测机器运转情况，特别注意观察采血压力和回输压力。根据患者身体各项指标，选择合适的血流速度、每个循环量、收集量、抗凝集比率。采血速度为 45 ～ 50 mL/min， ACD-A 抗凝剂与全血比率初设为 1︰ 10，在循环至全血容量 1 倍后，将 ACD-A 抗凝剂与全血比率调为 1︰ 12，以此类推。每个循环量设为 350 ～ 500 mL，收集量根据所观察到的白膜层来决定。建立良好的静脉通道是决定采集过程是否顺利的关键因素，采血管路应选择粗、直、弹性好的肘部大血管，如正中静脉或贵要静脉，部分患者外周静脉差，如肥胖和经过放射治疗、化学疗法的患者，需行深静脉置管，特别要注意的是，进返通道可在同一侧肢体 - 上下肢，但不能建立在同一肢体。采集中严密监测患者生命体征及病情变化，并及时记录，关注血压和心率的变化，警惕心律失常。紧张、冷刺激和疼痛均可引起血管痉挛，造成采血压力过低，可通过与患者交谈转移其注意力，以消除其紧张、恐惧心理;也可以通过提高室温、放置热水袋等方法使血管痉挛缓解;另外在穿刺部位的上方扎止血带并嘱患者缓慢地、反复地做握拳动作，可增加血管内的压力，但需要严密观察肢体远端末梢血液循环，定时松开止血带。因采集时间较长，患者活动受限，我科使用贝朗 16G 静脉留置针进行采集，增加了患者的舒适度，防止患者因活动时移动针头，从而引起局部肿胀，造成回输压力高，引发机器报警，确保采集的顺利进行。低钙血症反应判断标准：采集过程中低钙血症的观察，根据情况分为轻、中、重 3 度。轻度表现：口唇、面部或四肢末端麻木感;中度表现：恶心、呕吐，胸闷及肢体麻木感、肌肉震颤、手足抽搐;重度表现：烦躁不安、血压下降、心律不齐、心室颤动甚至停搏 [5]。当患者自述口唇及四肢末端麻木时应立即加快钙剂的输注速度，调至 100 mL/h，严密观察病情变化，安抚患者直至症状缓解，症状缓解后继续维持 60 mL/h 的滴速。

        3.4　采集后护理告知患者采集结束后若有面部麻木不适或其他不良反应，应及时通知医生;拔针后应按压穿刺部位 10 min 以上，保持穿刺点的清洁、干燥， 24 h 内不洗热水澡，若穿刺部位出现血肿，需在 24 h 内冰敷，并抬高患肢。由于在采集过程中对全血细胞进行机械的离心，对血小板和其他血细胞有一定损耗，一般 1 ～ 2 周恢复，遵医嘱定期复查血常规及肝功能，直至恢复正常，护士应记录采集中各种参数，如全血循环量、抗凝剂实用量、干细胞采集量及采集时间，采集用过的血细胞分离管道应专人处理并毁形 减轻患者心理压力和紧张情绪 [7]，使采集过程更加顺利。

        4　讨论
        在自体外周血造血干细胞采集中，采用 ACD-A 抗凝，钙为凝血过程中的必需物质，可促进凝血活素(凝血因子Ⅲ)、凝血酶和纤维蛋白原的形成，还能激活血小板的释放反应等;血清钙 45% 为离子钙，起着维持神经肌肉稳定性的功能， ACD-A 中起抗凝作用的成分是枸橼酸盐，枸橼酸盐可螯合血液中的钙离子，形成不能离子化的枸橼酸钙而引起血液中钙离子的下降，当 ACD-A 滴入量较多时，则导致低钙血症。陈惠珍等 [8] 研究中口服补钙组、静脉推注和静脉滴注补钙组低钙血症的发生率分别为 28.1%、 18.2% 和 10.0%[8]。口服吸收较慢，静脉推注葡萄糖酸钙时浓度较高，且人工推注速度快慢不均，操作繁琐，可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等不良反应，患者不良反应严重需暂时中断采集，若经常中断干细胞采集，会延长采集时间，影响采集后干细胞质量，增加患者痛苦，而我科采用干细胞采集 30 min 后予 10% 葡萄糖酸钙注射液 30 mL+5% 葡萄糖注射液 250 mL 同期缓慢静脉滴入， 60 mL/h，其低钙血症的发生率为 6.8%，其操作简便，不良反应发生率明显降低，增加了干细胞采集的安全性。综上所述，采集中适时持续的静脉补钙增加了人体总钙的储备，既可减少低钙血症的发生，又可在一旦出现症状后能及时地加快滴注速度，迅速缓解症状，减轻患者痛苦，使采集工作顺利进行并保证质量，提高患者的舒适度，是值得推广的一种方法。

        5.参考文献

        1 程秋泓, 宋葆云. 干细胞采集中静脉补钙时机与速度的探讨[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(15): 1415-1416.
 

       2 王晓杰, 陆宏, 娄海林. 费森尤斯卡比血细胞分离机采集外周血单个核细胞的护理[J]. 临床护理杂志, 2012, 11(6): 26-28.
 

       3 朱燕双, 郑墅婷. 治疗性血细胞分离采集的护理配合[J]. 中国实用医药, 2012, 7(3): 210-211.
 

       4 李英, 林霞. 血细胞分离机在临床应用中的护理[J]. 长江大学学报: 自科版医学卷, 2012, 9(12): 56-58.
 

       5 白燕妮. 外周血干细胞采集中出现枸橼酸盐反应的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(17): 18-19.
 

       6 谢润兰, 龙正美. 自体外周血造血干细胞采集术的护理体会[J]. 贵州医药, 2011, 35(3): 286-287.
 

       7 马迎春, 娄秀清, 唐菊英. 对血液病患者进行造血干细胞采集健康教育的效果[J]. 中华现代护理杂志, 2010, 16(10): 1154-1155.