可延长的单臂外固定支架治疗胫骨干的创伤性骨髓炎

          【摘要】 目的 评价可延长的单臂外固定支架治疗胫骨干的创伤性骨髓炎的疗效。方法 选 择2012年1月至2013年6月上海市第八人民医院收治的胫骨干骨折术后慢性感染患者23例，手 术清创后，完全去除病灶，安装可延长的单臂外固定支架。术后常规延长，进行功能锻炼。 结果 所有病例创面愈合，骨折平均9.5个月愈合。所有病例在随访期间无复发。结论 可延长 的单臂外固定支架治疗胫骨创伤性骨髓炎骨折不愈合伴胫前软组织缺损疗效显著，同时具有手术次数少、操作简单、成功率高、疗程短等优点，值得临床推广。

          【关键词】外固定支架；创伤性骨髓炎；肢体延长

          胫骨干骨折多由严重创伤引起，包括交通事故及建筑伤害等，骨折发生后，易导致较重感染，传统手术固定治疗常导致骨髓炎、骨破坏，甚至 坏死，较难治愈。胫骨干的创伤性骨髓炎临床表 现为窦道形成、骨缺损及皮肤软组织的缺损，骨 外露导致骨折延迟愈合或不愈合。由于存在多次 手术失败、反复大剂量应用抗生素、局部大片软组织瘢痕、肢体短缩及骨缺损等因素，且术后疗 效不佳，故目前该类疾病的尽早治愈是外科治疗 亟待解决的问题：骨外固定技术作为骨科患者的新型治疗方式，目前已被广大患者和医师所接受， 该方法操作简单，且不需要移植，疗效显著。本研究选取23例胫骨干骨折术后慢性感染患者，均 采用Orthofix可延长的单臂外固定支架治疗胫骨创伤性骨髓炎骨折不愈合伴胫前软组织缺损，疗效较好二现报告如下

          二 对象与方法

           1．对象：选择2012年1月至201 3年6月上海市第八人民医院收治的胫骨干骨折术后慢性感染患者23例，其中男16例，女7例，平均年龄38.6岁。病程10~38个月，平均病程15.9个月： 其中左侧10例，右侧13例；胫骨中上段骨缺损骨不连6例，中段骨缺损骨不连7例，中下段骨缺损骨不连10例，均因车祸伤和重物砸伤所致。 所有患者均为外伤后急诊清创并行切开复位内固定或外支架固定术，术后出现感染，均表现为不 同程度的肿胀、流脓，部分软组织缺损，甚至骨 外露，部分病例还伴有窦道形成，迁延不愈。按Judet分类肥大性骨不连9例，萎缩性骨不连14例。 23例患肢肌肉均较正常侧存在不同程度萎缩。

          2．影像学和实验室检查：23例胫骨干骨折术 后慢性感染患者，术前均行X线片扫描，图像显示均为骨折不愈合及慢性骨髓炎征象：其中12例 摄CT片，明确显示脓肿及死骨形成。胫骨干骨折术后慢性感染的诊断主要是通过患者病史、临床 表现、影像学资料、实验室检查、病灶分层穿刺 及细菌学检查、术中细菌学检查结果综合评价分析得出。术前血象超过正常范围1 1例，C反应蛋 白升高1 8例，血沉升高15例。术前均做窦道分泌物细菌培养，在23例患者中，窦道分泌物细菌培养阳性19例，其中对甲氧西林耐药金黄色葡萄 球菌1 1例，对甲氧西林耐药表皮葡萄球菌4例，对甲氧西林耐药阴沟肠杆菌2例，其他细菌2例。

          3．治疗方法：(1)术前常规进行创面分泌物 细菌培养，根据药敏结果全身和病灶局部应用抗生素2周以上。(2)手术方法：切除窦道，修整缺损区域软组织边缘，留3个标本行细菌培养和 药敏试验，清除病灶组织，包括病骨、死骨、 周围感染的软组织，修整胫骨两处断端，反复冲洗二 根据肢体局部条件及延长长度不同，安装Orthofix可延长的单臂外固定支架，常规处理骨断端，使 之容易接受轴向加压，不植骨。安装完毕后如能一期闭合创口，则闭合之，如张力过大，则减张缝合后包扎之。术后常规引流2~ 4d，静脉应用敏感抗生素2~3周，停药后继续口服抗生素3~8周。术后5~ 7d截骨处延长，每次延伸0.25mm，4次／d。(3)术后处理：术后常规静脉使用 抗生素至体温正常后2周，术后1周开始骨延长， 4次／d，每次延长约0.25 mm，即1/4圈，直至骨 缺损闭合，并与健侧肢体等长。当胫骨延长部位达到牢固骨愈合即可去除外固定支架。带架过程 中可循序渐进地负重行走和进行关节功能锻炼， 拆除支架后半年内避免完全负重。

          结 果 1．细菌培养结果：术中标本细菌培养阳性23例，其中耐药金黄色葡萄球菌13例，溶血性链球 菌3例，铜绿色假单胞菌4例，表皮葡萄球菌1例，耐药阴沟肠杆菌2例。耐药金黄色葡萄球菌是股 骨干骨折术后慢性感染的常见病原菌，其次为 溶血性链球菌和铜绿色假单胞菌，与临床文献报 道一致。

          2．随访情况本组均获良好随访，时间为6~ 24个月，平均随访时间为18.3个月。14例能够一期 缝合的创面都一期愈合，9例减张缝合的创面中5例皮缘有少许坏死，经换药后伤口愈合。骨折愈合时间6~ 15个月，平均愈合时间为9.5个月。 患肢延长2.7~9.1 cm．平均(3.6±1.7)cm。术后6个周者可带架行走，8~ 14个月可拆除外固定支架：5例患者行骨断端卡顿的软组织清除术， 其余病例骨断端均愈合，延长区成骨良好。患肢 经截骨延长后与正常下肢长度达到了相对均衡的 状态，膝关节功能均较术前好。所有病例在随访期间无1例复发。

          讨 论 胫骨干开放性骨折在临床上较为常见，因治疗术式时机的不当选择很易造成骨髓炎。关于骨髓炎的治疗方法多种多样，其中可延长的单臂外 固定支架既能为骨折端提供稳定的固定，临床接 受较广泛，从力学和生物学两方面为骨折的愈合 和延长提供了便利条件，并同时解决了骨髓炎中 造成的骨缺损和软组织损伤，与其他治疗方法， 如清创联合负载抗生素的人工骨植骨等相比，有 明显的优越性。其适合骨髓炎伴有软组织缺损的患者，外固定支架本身具有坚强的固定作用， 通过骨折外固定装置给予的生理应力，增强固定 的稳定性，缩小骨细胞的爬行距离，而通过早期的功能锻炼和支架延长，可获得间歇性的生理应 力，它可促进血液循环，产生压电和动电效应，激发新生骨细胞增长，对加速断面愈合和骨延长 具有积极的临床意义。 开放性骨折术后一旦发生深部感染，处理颇 为棘手，尤其在胫骨骨折内固定术后合并骨髓炎，且合并感染性骨不连时病因复杂，治疗应综合考 虑，除抗感染治疗外，所有骨和软组织中炎性组织必须清创、置管冲洗，且由于死骨的存在，病灶难以清除，导致机体因异物刺激所致的炎 症无法得到有效控制，病灶容易被多糖蛋白复合 物覆盖，为细菌创造良好的生长环境[2-3]，故需彻 底清除髓腔内炎性病灶，去除感染源，剔除死骨。 有研究报道，稳定骨折可以减少伤口感染， 不稳定骨折容易诱发或加重伤口感染，长干骨折 术后感染的外科治疗原则中稳定固定是控制感染 和骨折如期愈合的关键。骨断端的假关节活动， 刺激局部不断出现炎性渗出、充血、水肿等现象， 控制无效将会导致感染，这同时也是造成术后感 染的重要原因。与血源性骨髓炎不同，感染病灶 多集中在骨断端，对局部造成破坏，一旦骨断端得到有效固定，感染随即被控制[5-6]。在内固定术后感染骨髓炎，通常提示内固定已失效，在被迫取出内固定后，再次行内固定术式风险较大，故 改用其他固定方式，临床一般选择外固定术式。 由于外固定支架技术的改进，感染性骨折骨不连的治疗有了很大进步，使感染性骨不连患者在彻 底清除病灶、断端稳定及降低内固定物所致不良 反应等方面均有较大提高。 创伤性骨髓炎治疗困难，在治疗过程中需要 注意以下几点：(1)剔除死骨，消灭死腔感染灶； (2)在足够长的时间内保持感染灶有一定 的有效药物浓度； (3)改善局部血运。以往传 统对骨髓炎的治疗方法往往是采用碟形手术，长 时间换药；或先清除死骨，置管使用抗生素连续 冲洗：前者治疗时间长，患者接受度差，难以大 规模开展；后者效果较明显，但仍会有病菌残留，是骨髓炎复发的重要因素之一。除此以外，还有很多治疗外伤性骨髓炎的方法，各有利弊，但采 用可延长的单臂外固定支架治疗胫骨干创伤性骨髓炎突出的优点是能够完全地清除感染灶， 不留死角=而在胫骨延长的过程中，正好又能带动软组织的生长延长，有效解决了胫前软组织缺 损的难题，从而为其他手术方案难以处理的胫前 软组织覆盖等难题提供参考。 临床上，行截骨延长术的标准为肢体短缩3 cm以上，旨在恢复其长度，促进肢体功能康复。外固定支架螺钉应远离感染骨折端5 cm以上，以防 交叉感染二延长肢体术介入治疗时间太早，截骨 端容易出血，导致血肿，成为新的细菌培养基；太晚或速度太慢容易导致延长失败，速度太快又 会影响其骨延长疗效和局部血供[8-9]，同时可能给患者带来不必要的痛苦。笔者认为，开始延长时间以术后5~ 7d较佳，此时截骨端出血基本停止， 血肿开始机化，纤维连接，此时延长又称纤维延长期：3周左右截骨端的内、外骨痂生长活跃，软骨细胞的增生、钙化明显而骨化，此时延长又称骨痂延长期：延长期可至术后1.5~2个月，至下 肢所需长度即可：延长过程中应根据延长目的和患者主观感觉决定延长速度，注意避免医源性骨缺损二使用外固定架后期针道反应较重，感染指 标明显时立辅以摄片，以了解外固定架针是否松 动：若有松动现象给予相应的加压、制动和引流继续进行缓解：取出外固定架后，应用下肢长腿 石膏托噪护2~3周，因为新延长骨折段骨质较松、 强度不够．在受叽肉收缩及成角、剪力和旋转力 时容易变形或再骨折，加重患者痛苦。 相较于Ilizarov外固定支架，可延长的单臂外固定支架同样能够稳定固定、延长成骨等，同时也避免了Ilizaro\一外固定支架固有的不可回避的缺点．如手术操作复杂，容易损伤神经、血管．术后钉道护理繁琐等。单臂支架手术操作简单，学习曲线短，术后肢体延长操作简单，对于一般的骨髓炎、骨不连效果很好，完全可以取代 IlizarrI、外固定支架：但笔者认为，太靠近干骺端而无法打入外固定支架钢钉的骨髓炎患者，复杂的、需要多方向矫形的胫骨畸形患者还是需要使用Ilizarov外固定支架。 综上所述，可延长的单臂外固定支架治疗胫骨创伤性骨髓炎骨折不愈合伴胫前软组织缺损疗效显著，同时具有手术次数少、操作简单、成功 率高、疗程较短等优点，值得在临床推广。

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