急性呼吸窘迫综合征呼吸治疗策略--新证据何在

         New evidences of ventilation strategies in patients with acute respiratory distress syndrome. MENG Yu-lan*, HUANG Wei. Department of Critical Care Medicine of Tacheng Peoples Hospitat, TacPzeng 834700, CPzina Keywords: acute respiratory distress syndrome; non-invasive ventilation; low-tidal-volume ventilation; high frequency oscillating ventilation; extracorporeal membrane oxygenation
         急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征( ALI/ARDS)的诊治始终是重症医学的核心任务之一。但值得深思的是，除了早期的“小潮气量通气策略”研究取得了预期的降低病死率的疗效之外，截至目前其他疗法并未获得预期的显著效果。为此，本文以新的系统综述和me[x]ta分析为依据，试图对ALI/ARDS现有的治疗证据进行梳理，为进一步提高治疗成功率提供线索。 
         1 ALl/ARDS的呼吸衰竭治疗策略的应用效果
         根据2012年国际共识的建议，ALI/ARDS呼吸衰竭的治疗可根据氧合指数的恶化情况选择从无创通气、小潮气量通气、低呼气末正压(PEEP)通气、高PEFP肺保护通气、肌肉阻滞剂、俯卧位通气、高频振荡通气(HFOV)、体外C0：清除到体外膜氧合(ECMO)等不同的方案或策略，涵盖了机械通气和非机械通气措施.
         无创通气能否用于成人Alj/ARDS的初始治疗目前研究较少且存在争议。2011年印度学者纳入13项研究(540例)的me[x]ta分析显示，无创通气后的气管插管率在30%-86%(汇总插管率48%)，即近半数的无创通气治疗是失败的。目前认为无创通气或可用于部分血流动力学稳定、氧合指数大于200的ALI/AP\DS患者；也有观点认为无创通气适用于肺部渗出显著的免疫缺陷患者。但需要密切监
         测并随时准备气管插管。 基于小潮气量和高PEFP的肺保护通气策略已成为ALI/ARDS治疗的标准，但截至目前几乎所有考察小潮气量（高、低PEF IP}和（或）肺保护通气策略的系统评价与me[x]ta分析都为阴性结论。近期Amat0等I5发表了驱动压(AP，即平台压与PEEP的差值)与ARDS病死率关系的特别研究报告。按照me[x]ta分析的形式，作者们纳入9项(3562例)与肺保护通气策略有关的随机对照研究，采用复杂的多水平校正、多元回归分析并借助特殊的析因中介 分析等方法证明实施肺保护通气策略时△P对预后的价值要显著优于潮气量和PEEP设定，而潮气量和PEFP与病死率降低无关联，它们的作用可能是通过△P介导的。这项新颖的分析为肺保护通气提供了新的启示，但问题是中介分析的关键在于首先应确立自变量（如呼吸机设置参数）与因变量（如病死率）有显著关联性，然后依次确立自变量与中介因素（例如△P）以及中介因素对因变量也具有显著关联，这样才能证实中介因素的存在与意义。而 如上所述，无论独立研究还是me[x]ta分析都不能确凿证实肺保护通气策略可降低病死率，因此Amato等的立论依据就是存疑的；而作者的结论电需要对应的大型临床研究来证明。 HFOV方面，201 3年的多中心研究在纳入548
         例患者后提前终止‘61。研究发现HF()V组的病死率显著高于小潮气量+高PEEP组(47%对35%.P=0.005)。英国进行的研究也未发现HFOV组与常规机械通气组的30 d全因病死率差异有统计学意义(41.7%对41.1%，P=0.85)。2014年我国台湾学者发表的me[x]ta分析（5项研究，1580例）显示，HFOV可显著改善ARDS患者通气首日的氧合，但死亡风险并未降低，且增加气压伤和血流动力学恶化的风险。而国内学者的me[x]ta分析（6项研究，1608例1
         也表明HFOV不能显著降低ICU内28 d或30（1病死率，但并未增加气压伤和低血压的风险。以上研究提示ARDS患者的治疗应谨慎选择HFOV。 2013年法国的多中心研究报道，与仰卧位通气
         比较，早期实施俯卧位通可显著降低ARDS患者的28d全因病死率和未校正的90 d病死率。随后有多篇ARDS俯卧位通气的me[x]ta分析发表，均显示俯卧位通气可降低ARDS的病死率。如Hu等的me[x]ta分析发现俯卧位通气可显著提高重度ARDS患者的28-30 d病死率并显著增加高PEEP f≥0.98 kPa)患者的60 d和90 d的生存率。上述研究显然提高了俯卧位通气在ARDS治疗中的地位，值得密切关注。 体外生命支持治疗(ECLS)已成为重症医学领域的热门话题。若从me[x]ta分析看，Xie等的Mleta分析显示，静一动脉ECMO能够改善难治性心；原性休克和猝死的短期病死率，同时对出院后的远期（3年）预后也有积极影响。但EC.MO的神经、感染、肾脏的并发症不容忽视，实施前务必进行风险一收益分析。新的Coc hrane的系统评价显示截至目前仅有4项FCMO用于成人重症患者f急性呼吸衰竭）的随机对照研究，且研究异质性显著，研究也未发现ECMO能够降低60 d以内的全因病死率。至于现今正在快速发展的体外二氧化碳清除(FCCOiR1技术，目前多用于实施容许性高碳酸血症策略而存在严重呼吸性酸中毒的ALI/A RDS患者。Fitzgerald等l141的系统评价显示目前尚无ECC,02R降低继发于ARDS的急性呼吸衰竭的病死率以及降低无器官衰竭时间和IGU住院日的证据。
         2 ALl/ARDS呼吸衰竭的联合治疗策略 
         ALI/A RDS是以难治性低氧血症为特征的急性呼吸衰竭、这决定了中一重度ARDS患者常常需要在肺保护通气策略基础上复合其他治疗手段，例如俯卧位通气就是便于与其他治疗联合应用的措施，又比如在新型甲型HINl流感以及H7N9流感暴发中，HFOV就多作为严重低氧血症与呼吸衰竭的补救措施，同时也可与ECMO及一氧化氮吸入联合使用。但截至目前并无证据说明何种联合治疗措施对何种病情的A LI/APiDS的治疗效果佳。此外，联合治疗对短期与远期病死率等的影响也缺乏一致的意见或存在争议。例如Suzumura等的me[x]ta分析显示尽管肺泡复张可降低ARDS的院内病死率，但无法排除是否与联合其他治疗有关。另一项问卷调查研究则发现，各中心在实施静一静脉FCMO时采用的呼吸机设定和PFEP设定就存在显著不同。 
         Cornejo等通过肺部CT可以发现在潮气量设定为6 mIJ／kg理想体重，呼气末正压(PEEP)为0.49-1.47 kPa时，俯卧位通气可进一步降低仰卧位通气时的肺内非通气容积和高PFEP(1.47 kPa)时的过度通气；而肺泡的周期性复张和（或）陷闭只有在高PEEP与俯卧位通气联用时才会下降.可见ARDS时俯卧位通气能够增强高PEEP的肺复张效果、减少肺泡的不稳定性与过渡通气。Michaels等在成人急性呼吸衰竭FCMO治疗期间规程化应用包括高频叩击通气(HFPV)在内的复张方案可显著改善氧合指数(OI)并减少ECMO的应用时间。 此外，各种手段联合应用还应该考虑到的其他因素，包括不同治疗手段的获取性、联合应用后治疗的复杂性、专业队伍的建立、医疗成本以及能否提高短期和远期生存率等，这些都值得通过相应研究进一步评估『191。3 ALI/ARDS呼吸衰竭治疗的时机 ALI/ARDS的治疗手段在不断进步，很多既往被认为特殊治疗的技术，例如高频通气或ECMO都已经出现初始治疗提前或者降低应用门槛趋势，由仅用于重度患者向中度病情转移。但我们注意到无论单独还是联合治疗，一个关键的但却经常被忽视的问题就是治疗时机的选择，尤其是高端治疗手段启动的时机。理论上ECMO实施越早，肺脏就可越早处于静息状态或低水平的设置状态，避免了肺泡的过度牵张和肺损伤的发生；而氧合的尽早改善则 减轻了低氧性肺血管痉挛，降低了右心负荷并缓辞右心功能障碍。高频通气因其独特的工作模式也具有类似的优势，因此从以上角度来看早期启动高端的治疗模式对于逆转病情、减少并发症以及降低病死率还是有其积极意义的。基于此，正在进行中的多中心体外生命支持研究就将考察在ARDS加重的3-6 h启动静一静脉ECMO对病死率的影响，对照组为持续肺保护通气策略和联合治疗组，显然该研究将为重度ARDS的治疗时机提供重要的依据。
          4结语
         ALI/ARDS是危及生命的严重疾患，依靠单纯的机械通气尚不能完全扭转顽固性的低氧状态，还需要联合其他通气和氧合支持治疗策略‘21]。但显然除俯卧位通气外，对各治疗手段进行的系统评价和me[x]ta分析均表明以上各种治疗措施在降低病死率这一终点指标上均存在不足或者争议。此外，在联合治疗以及高端治疗措施启动时机等方面，目前普遍欠缺经验与共识，须通过后续的大型临床研究进行考察。临床上具体实施时还应考虑到各种治疗 措施的成本以及并发症，在提倡个体化治疗的前提下还需进行风险一收益比的评估。
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