腹腔镜下卵巢囊肿剥除创面双极电凝止血与缝合止血对卵巢功能影响

         摘要： 目的 比较双极电凝止血和缝合止血在腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中对卵巢功能的影响。 方法选择本院264例行腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术的卵巢囊肿患者，其中152例创面采用双极电凝止血（电凝组）；112例创面采用缝合止血（缝合组）；两组均在术后l、3、6个月观察月经改变、检测激素水平、监测排卵情况、B超监测卵巢动脉血流参数改变。结果两组激素水平术前、术后相比差异无显著性(P>0. 05)，但与术前相比，两组术后及术后1个月黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素(folliclestimulating hormone，FSH)明显上升，雌二醇(estradiol，E2)明显下降，差异有显著性(P<0.05)。术后3个月LH有所下降，E2有所上升，与术前相比差异无显著性(P>O. 05 1二FSH虽有所下降，但是较术前仍显著性升高(P<0.05)。术后6个月，三种激素与术前相比差异均无显著性f P>O. 05）。术后月经异常、B超监测卵巢 动脉血流参数改变、排卵情况两组相比差异均无显著性（尸>0.05 j一结论双极电凝止血与缝舍止血在腹腔 镜下卵巢囊肿剥除术中对卵巢功能无明显影响： 
         关键词：腹睦镜；双极电凝止血；卵巢囊肿；卵巢功能
         子宫内膜异位症是子宫内膜组织出现并生长在异 常部位的一种良性疾病，在无症状的妇女中发病率为
2% -20%，而在有痛经的妇女中发病率高达40% -60%[l_n -些研究显示子宫内膜异位可以损伤卵母 细胞的质量，表现为控制性超排卵和体外受精治疗中的受精率和着床率减少L2.3f。而卵巢是子宫内膜异位症常发生的部位。腹腔镜手术目前已经广泛应用于 妇科疾病中，是治疗良性卵巢肿瘤的主要手术方式之 一[4一。本文回顾性分析了近3年本院接受腹腔镜下卵巢囊肿剥除术创面双极电凝止血和缝合止血对术后卵巢功能影响，现报道如下。 
         1资料与方法 
         1.1 临床资料 搜集本院2010年8月至2013年8月进行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的患者264例。所有 患者术前月经正常，至少3个月无激素类药物使用史，无其他内分泌及生殖系统相关疾病。术后标本均经病检证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。 将264例患者按照不同止血方式分为两组：电凝 组采用双极电凝止血（152例），年龄20 - 45岁，平均(33. 23 +6. 12)岁，其中<30岁43例，30 - 35岁 50例，>35 - 40岁33例，>40岁26例；单侧囊肿122例 ( 80.3%)，双侧囊肿30例(19. 70-/0)；病程1-7年，平 均(3. 55+1. 45)年。缝合组采用缝合止血（112例）， 年龄23 -45岁，平均(34. 13+4. 12)岁，其中<30岁24例，30 -35岁45例，>35 -40岁36例，>40岁7例；单 侧囊肿86例(76. 80-/0)，双侧囊肿26例(23. 2c70)；病
程1-6年，平均(3. 34+1. 78)年。电凝组肿瘤大小平 均(6. 20+0. 67) cm，缝合组肿瘤大小平均(6.70±
0. 90) cm。电凝组月经周期平均(29. 90+1. 16)天，缝 合组月经周期平均(29. 82+1. 14)天。两组患者年龄、 肿瘤大小、月经周期的差异无显著性(P>0.05)，具有 可比性。 
         1.2研究方法
         1.2.1 手求方法腹腔镜手术在全身麻醉下进行，采 用稀释的血管加压素（IOIU/lOOml生理盐水）分离囊肿壁和卵巢间质，以减少对正常卵巢组织的损害。移除囊肿后，卵巢创面用生理盐水冲洗，术后分别采用双极电凝和缝合两种方式对创面进行止血：电凝止血时，功率40W，每次电凝1秒；止血组缝合时用2-0可 吸收线缝合创面。 1.2.2月经情况观察术后随访6个月，分别在术后1、3、6个月记录患者月经时间、月经周期及月经量，详 细了解月经变化情况、有无失眠、焦虑、烦躁、潮热等更 年期症状，有无妊娠。 
         1.2.3 性激素水平检测所有患者于术前、术后1、 3、6个月的月经周期第2-5天抽血用放射免疫分析 法测定黄体生成素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激素( follicle stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estra-
diol，E2)这三项激素水平。 
         1.2.4 B超监测卵巢动脉血流参数在卵巢内部血流显示清晰处取样，获得脉冲多普勒频谱，连续观察并测定其收缩期峰值流速( peak systolic velocity， PSV)、舒张末期低血流速度(end-diastolic velocity， EDV)殁阻力指数(resistance index，RI)，算出平均值 分析。 
         1.2.5排卵情况使用基础体温法推测有无排卵及排卵恢复时间。基础体温的测量方法为每天早上醒来后不做任何活动，将体温计放在舌下5分钟，得出的体 温值描记在体温表上，然后将描记点连成线，观察基础体温的变化趋势。嘱患者在术后第1次月经来潮的第 1天开始测量基础体温，至下次月经来潮为1个周期，连续测6个周期。如果基础体温为双相，则提示有排卵。 
         1.3统计学处理所有数据均使用SPSS13.0软件处 理，计量资料以x+s表示，采用￡检验，计数资料采用疋2检验，P<O. 05表示差异有显著性。 
         2结果
         2.1两组激素水平变化比较如表1所示，术前、术后时、术后1、3、6个月两组激素水平相比差异无显著性(P>0.05)，但是与术前相比，两组术后时及术后1个月LH、FSH明显上升，E2明显下降，差异有显著性 (P<0.05)，术后3个月LH有所下降，E2有所上升，与术前相比差异无显著性(P>0.05)，FSH虽有所下降， 但是较术前仍显著性升高(P<0.05)，术后6个月，3种激素水平较术前差异均无显著性(P>0.05)。 表1 两组患者术前术后激素水平变化的此较
注：8与术前比较，P<O. 05
         2.2 两组月经情况 术后6个月随访，电凝组有28例( 18. 40-/0)术后月经异常，其中量少12例，月经稀发 8例，闭经8例；缝合组有18例( 16.1%)月经异常，其中月经稀发10例，月经持续时间较长4例，闭经4例。 两组月经异常数比较差异无显著性(JP>0.05)。 2.3两组排卵情况术后3个月，随访电凝组的152例患者，监测到有排卵者67例(44.1%)；随访缝合组的 112例患者，监测到有排卵者39例(34.8%)；术后6个 月，电凝组随访到的148例患者中，有排卵者103例 (69.6%)，缝合组随访到的101例患者中，有排卵者79例(78.2%)。两组排卵情况差异无显著性(P>0.05)。 2.4两组B超监测患侧卵巢基质内动脉血流参数 如表2所示，与术前相比两组术后3个月及术后6个 月患侧卵巢基质内动脉血流参数差异均无显著性 (P>0.05)。 
        

         3讨论
         卵巢在激素的产生、代谢和维持女性正常生殖、生理功能方面发挥着重要作用。卵巢不能再生，因此卵 巢功能的保护对未生育的育龄妇女来说尤为重要。卵巢囊肿是女性生殖器官的常见肿瘤，对于育龄期女性 的卵巢良性肿瘤患者的手术目的在于切除病灶的同时 不损伤卵巢功能。1980年郎景和教授报道我国的腹腔镜手术经验，30年来腹腔镜技术得到跨越式发 展∞。。目前腹腔镜卵巢囊肿剥除术的发展和完善已被医生和患者所接受，它对治疗良性卵巢肿瘤具有手术时间短、术中出血少、术后发病率低、恢复快等优点[6-8]，但术中注重保护卵巢功能仍是大家关注的 问题。有研究报道对于子宫内膜异位症用腹腔镜切除 卵巢对于卵巢储备功能是不利的p 3，也有研究发现在子宫内膜异位症腹腔镜切除卵巢后无论是自然或是刺 激周期中均可以观察到卵巢储备功能的降低‘先前的研究均显示卵泡和卵母细胞在卵巢过度刺激后 恢复的数量明显较对侧正常的卵巢减少。虽然 损伤了卵巢的应答，但是近的一项me[x]ta分析显示子 宫内膜异位切除术后对于妊娠率并没有明显的影 响14]。由此，本研究对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术中创 面电凝止血和缝合止血对卵巢功能影响进行了比校。 本研究发现，两组近期均出现卵巢功能损害。其电凝组表现为术后1个月E2水平明显降低，FSH、LH
明显升高。电凝止血是通过电灼使组织焦化从而使血管凝固止血，然而过度电灼会造成卵巢皮质的损伤、伤害残留卵泡，影响皮质血供，从而影响术后卵巢功能。 缝合止血则可能由于缝合过密，卵巢的神经血管受损，影响残余卵巢皮质的血液循环，继而影响其激素分泌 和卵泡发育成熟，暂时影响了卵巢功能，或由于炎症、 缝线等使卵巢表面纤维膜形成，影响卵泡发育和排卵。 本研究中术后3个月LH有所下降，E2有所上升，均与术前相比差异无显著性。FSH虽有所下降，但较术前仍显著性升高。其术后1个月出现了短暂、明显的激素水平改变，术后3个月基本恢复正常，两种止血方 式对卵巢的近期功能均无明显影响。术后6个月所有 激素水平均复正常。该结果可能与研究对象较年 轻、卵巢功能恢复快、对侧卵巢组织代偿及手术病例少 等因素有关。徐成康等[151研究也发现术后激素水平 有所波动，但是术后3个月即恢复正常，与本研究相一致，而另一项研究发现术后激素水平跟术前相比无明显差异[1611。 本研究也比较了双极电凝止血和缝合止血是否对 患侧卵巢产生严重影响从而影响卵巢功能，遁过比较手术前后卵巢基质内动脉血流参数的变化，笔者发现 术前、术后差异均无显著性，由此说明两种止血方法对 于术后3个月及6个月的卵巢储备功能无明显影响。 既往研究报道认为与双极电凝止血法相比，缝合止血法对卵巢功能的影响更小[17]，但是笔者的研究并 不支持这一结论。一个可能的原因是由于笔者的研究中使用了不同的腹腔镜技术，同时在囊肿壁和正常的卵巢皮质中注射了稀释的血管加压素。除了血管加压 素的血管收缩作用之外，注射到合适的层面可以促进更加清晰地发现囊肿壁和正常卵巢组织的边界[18]。 本研究表明，与缝合止血相比，双极电凝止血对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后卵巢功能的影响并不明显。 但是该结论还需要更多长期随访、大样本量的研究进 一步证实。
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         (收稿日期：2014-10-14；修回日期：2015-01-20)
         （本文编辑：杨满）