“医学”的几点冷思考

       近期来自上海交通大学Bio-X研究院的贺林院士等人发表点评文章，介绍了目前国内外关于“医学”的一些现状，并呼吁对医学进行冷思考，不要重蹈“转化医学”的覆辙。
继2015年美国提出“医学（Precision Medicine）”计划之后，“医学”已成为我国各大网站、论坛或会议的热门词汇。此时，贺林院士等提出的冷思考值得我们深思。
冷思考之一：趋利的资本与“医学”泡沫
       政策层面对于医疗的鼓励，推高了产业层面的热度，“医学”已成为资本投资的热点领域。那么，趋利的资本能否保留“医学”的医学初衷，是否会将“医学”引向泡沫呢？
       逐利是资本的本性，因此风险投资的大量聚集，势必会推高行业的估值，风险投资额越大，泡沫化的可能性越大。“医学”概念一经推出，风险投资大量集聚，短短1年多，国内新增了数百家“医学”企业或机构，资本市场的活跃度堪比“互联网+”。
       以作为医疗排头兵的基因测序产业为例，仅2015年，国内外基因检测等医疗领域便产生24例金额较大的融资事件，而进入2016年，该领域的融资案例也从未间断。近日，医学领域国际知名的NGS公司Illumina 发布的季度财报显示，大部分HiSeqX仪器出售给了中国，其第二季度在中国收入比去年同期增长70%，远高于全球11%（包括中国在内）的增长率。资本对于基因测序产业高频青睐和企业疯狂投资NGS领域的现状，不能不让人对该领域的泡沫现象感到担忧。
       冷思考之二：医学不等同于二代测序

       当前受医疗风口影响，基因测序在政策、资本和产业层面受到多方支持。从政策层面，国家支持二代测序产业发展及临床应用探索，利好政策频发。从资本和产业层面，近一年来，全国新增数百家高通量测序企业，多家企业密集引入高通量测序仪。根据华大科技近期发布的《中国高通量测序（NGS）市场研究报告（2016）》，目前全球各类高通量测序仪总量近10000台，我国约有1700台，占比高达17%。似乎医学与二代测序技术无形间被划上了等号。
       那么医学是否等于二代测序呢？

       从概念上来看，医学是指根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方方案。这里面所涉及的学科和疾病众多，个体特征包括DNA水平、RNA水平、蛋白水平等，基因诊断工具从分子水平上解析个体特征，是其关键工具而不是工具。其中，基因检测包括单基因检测、基因panel（组件）和全外显子测序等，其检测手段包括PCR、基因芯片、测序技术等，而二代测序技术仅是其中的一种技术手段。因此，医学不等同于二代测序，二代测序仅是实现医学的工具之一。
       此外，从基因检测的角度上来讲，医学的关键不在于某一特定技术，而在于获得的个体特征。NGS技术虽然具备高通量及检测未知突变的技术优势，但在检测性上还不及目前临床普及度高、简便快速，操作流程化和标准化的PCR技术。虽然PCR技术检测通量有限，但是在目前高通量检测生物信息解读困难和基础研究数据不足的现状下，依然是检测的主力。而NGS技术离检测还有一定距离，在检测方面还远不及传统的PCR技术，因此，医学的基因检测不等同于二代测序检测。
       冷思考之三：二代测序与临床应用的距离

       基因测序，特别是二代测序作为医疗的排头兵在政策和资本的推动下，借助“医学”的东风，商业化进程进一步加速。然而，事实上，NGS的临床应用除了NIPT产业外，在其他领域还不成熟。
       从NGS技术本身来看，NGS尚有待进一步完善。从美国FDA公布的肿瘤NGS筛查的应用现状可知，目前全球大的三个NGS平台Illumina、Proton、Complete Genomics之间的检测结果差异高达30%以上，如果直接用于肿瘤的临床筛查会造成误检漏检，损害患者利益。
此外，医学技术的临床应用依赖于技术的成熟，包括技术的标准化、流程化，普及化，同时需要有配套的数据分析和解读。而目前由于NGS技术专业要求高难以普及，检测流程标准化问题尚未解决，且检测产生的大量生物信息解读困难等现实瓶颈尚未解决，离成熟技术的临床应用还有一定的距离。2014年11月由Illumina组织的基因测序技术临床应用的研讨会上，来自学术、工业、医疗机构等的专家代表一致认为基因测序的临床应用还需要8-10年的时间（Expert Review of Molecular Diagnostics，24 Feb. 2016）。
       正如贺林院士所述：“由于”十三五“的”医学“计划更多的是一项临床防治方案的研发计划，而不是已经可以在临床应用的某种”医术“，因此当前以”医学“为噱头的任何商业或医疗活动需引起足够警惕。”在NGS技术的成熟度还不足以支撑起广泛的临床应用的当下，对于NGS的商业化和医疗活动都要引起足够的警惕。
       冷思考四：NGS的临床探索，走出我国的医学之路
       虽然目前NGS技术在医学的应用还主要集中于科研及转化医学研究，其临床应用还需要进一步的探索。但是随着相关临床研究数据的积累，对于疾病的认识的加深，特别是分子水平上的深入和生物信息解读能力的提升，NGS技术的临床应用将成为医学的迫切需求。
       总体而言，医学在其发起国——美国也处于起步阶段，其NGS技术的临床应用也处于探索阶段。从中美两国的医学计划来看，我国在医学计划的投入力度远高于美国，从研发层面上来看，也更系统和全面，可见我国政府想要抓住医学发展先机甚至赶超西方国家的决心。
       我国的医学之路能否赶超西方国家，关键在于能否突破西方国家的技术壁垒。只有拥有核心技术，才能摆脱为他人做嫁衣裳的局面。以NGS为例，目前NGS上游设备、耗材、试剂等依然被西方国家垄断，虽然中下游检测试剂、服务的开发企业众多，但是核心技术、设备、原材料等过分依赖国外，难以形成核心竞争力。因此，只有增强自主创新能力，研发出中国自己的核心技术、制造出我国自己的仪器设备，开发出适合我国医学需求的检测技术及配套检测试剂产品，才能摆脱西方国家的技术垄断，为我国医学的发展造桥铺路。