从循证医学看泌尿外科预防性抗生素的合理使用 1

[摘要]在临床外科干预过程中，使用预防性抗生素是减少外科术后感染和并发症的有效方式。但随着预防性抗生素在临床外科术前的常规使用，不合理用药情况普遍存在，导致病患预防效果差，抗生素耐药性

及药物 副作用也不断增加。因此，在临床外科工作中如何合理使用预防性抗生素至关重要。本文分析了预防性抗生素在泌尿系外科治疗过程中的作用及疗效，希望为临床工作提供有用的信息。
[关键词]预防性抗生素；泌尿外科；循证医学

随着现代医学发展及广谱抗生素的大量使用，临床预防性抗生素用药越来越受到社会各界的关 注。外科术前合理使用预防性抗生素可以有效地 减少外科感染风险，缩短病程并改善预后，然而，目前抗生素使用不当或滥用，也是一个普遍存在的问题，不仅是医疗资源的浪费，增大了医疗费用和患者的经济负担，而且细菌耐药菌株的大量增加，导致菌群失调、二重感染和药物引起的不良反应等，常常给临床感染的治疗带来很大的困难。因此，如 何合理使用预防性抗生素成为所有外科系统的重要研究课题。现代循证医学的研究为临床合理应用抗生素 提出了更科学的证据。采用循证医学证据分级体系，将泌尿外科研究进行质量评价，质量评分在2b以上结果可信。在现有的泌尿外科干预下使用预 防性抗生素的研究中，仅经尿道前列腺电切术和前列腺穿刺活检的研究质量较好，结果相对可靠，预防作用肯定；其他泌尿系外科干预或手术并没有较高质量的文献报道作为依据，例如膀胱镜、尿动力学检查、经尿道膀胱肿瘤电切、体外冲击波碎石、输尿管镜手术及经皮肾镜碎石取石术，与此相关的大多文献在循证分级中大多为中等(2b)或低等可信度(2b证据以下)。

1膀胱镜检查

膀胱镜检查是泌尿外科基本的检查方法之一。Wilson等(lb)和Tsuga等(2b) [1,2]的研究发现，使用了预防性抗生素后，膀胱刺激症状和菌尿的发生率并未明显降低。而Jimenez和Macdermott等[3,4](2b)的研究发现膀胱刺激症状和菌尿在使用预防性抗生素后出现了明显降低。也有些报道指 出[5,6]，在未使用预防性抗生素的情况下行膀胱镜检查后出现了感染，Almallah等[5]研究的201个患者中发现膀胱镜检查后48小时内查患者尿中细菌感染率为4.9%，14%的患者出现了膀胱刺激症状，但只有少部分患者终发展成为菌尿，发病率为1.9%。Clark等[6]的研究报道称161例膀胱镜检查后的菌尿感染率为7.5％，但他们认为，导致检查后菌尿出现的高危因素有：①患者曾有尿路感染病史；②由于检查需要，膀胱镜检查时间延长。一旦排除了这两项高危因素，病患菌尿的发生率则可降低为0.8%。

近几年来，预防性抗生素与软性膀胱镜检查的相关研究也较多。Batura等[7](lb)和Quiroz等[8](2b)均认为，软性膀胱镜检查后的尿路刺激症状和菌尿发病率略高于传统硬性膀胱镜检查，但总体发病率低且有自限性，故预防性抗生素的使用对二者均意义不大，不使用。

Koepke等[9]解读2009年AUA及EUA关于预防性抗生素使用建议后认为，在膀胱镜检查后出 现菌尿比率较低，是否使用预防性抗生素对感染及菌尿发生率相差无几，可不使用预防性抗生素。综上所述，我们建议在临床上行膀胱镜检查时，应结合临床具体情况而定，对老年患者，可能需要长时间检查的、有尿路刺激症状或有尿路感染病史等的高危患者，应使用预防性抗生素，而对无感染高危因素的患者则可酌情不使用。

2前列腺穿刺活检

在前列腺穿刺活检使用预防性抗生素的相关研究中，早在2008年前就已有6个较完善的随机对照试验说明相关问题口[10-15]。他们均是使用预防性抗生素和安慰剂后实行穿刺活检的对照研究，其中Aron(lb)、Brown( 2b)、Kapoor (lb)、Melekos(lb)[10、11、14、15]等的研究发现使用抗生素检查后发热没有明显减少，而在另一个[13]低可信度(2b)的 对照试验中却发现发热显著降低，菌血症的发病率在四个试验[10-12,15]中没有明显变化，在两个较高质量[10,14]的对照试验中却发现尿路刺激症发生率存在显著差异，但六个研究均支持菌尿的发生率在使用了预防性抗生素后显著降低的结论。在2008年后的相关文献研究中，大多数研究也验证并支持了该结论。人们在更多关注具体的预防性抗生素使用方案[1]，其中Deepak Batura等(lb)[2]提出的阿米卡星十氟喹诺酮联合使用方案以降低术后感染并发症的研究得到欧美泌尿外科界同行的广泛 认同。因此，在前列腺穿刺活检的预防性抗生素的使用上，有较多完善的循证证据和文献支持使用预防性抗生素，可以明显降低菌尿及相关并发症的发生率，故在行前列腺穿刺活检前使用预防性抗
生素。

3尿动力学检查

在尿动力学检查上，尚未有可靠的随机对照试验(RCT)试验表明是否需要使用预防性抗生素。 有部分低等级证据的对照队列研究19—23]表明：在未使用预防性抗生素的前提下，尿动力学检查前菌 尿的发病率在1.9%～10.3%，尿动力学检查后2天，菌尿发病率为1.1%～19.6%，1周后为3. 1%～13.9%[19,21,23]；而使用预防性抗生素的对照组菌 尿发病率略低于安慰剂组（女性为1.8%～4.O%， 男性为3.6%～6.2%）[20,22]；提示使用了预防性抗生素可部分减少菌尿的出现，但由于没有详细的检查后感染数据报告，该结论相对局限。近年，Richard等[39]也曾纳入了九篇相关文献做了系统评价 和me[x]ta分析，结论认为，在尿动力学检查前使用预防性抗生素并不能有效地减少菌尿发生率，同时也不能证实其对尿路感染的影响，但是由于纳入的文献也没有RCT试验，其结论也只能部分可信；因此，就目前情况而言，我们建议结合临床情况，不在所有患者尿动力学检查上均使用预防性抗生 素。但是，对于一些有感染高危因素存在的患者群体，如老年患者、神经源性膀胱患者、肾移植患者、免疫抑制及膀胱输尿管反流患者等[9]，还是建议酌情使用预防性抗生素，同时也期待有高质量的 RCT相关报道来验证相关结论。

4经尿道前列腺电切术( TURP)
TURP术作为治疗BPH的经典手术，自问世 以来被广泛关注，其预防性抗生素的使用研究也相 对完善。在2005年前就有高质量的临床对照试 验。Berry[24]等(la)和等Qiang[25]等(la)做了相关该手术预防性抗生素的系统评价研究，分别纳入了32篇和28篇RCT，其中研究的21篇RCT是一致的，共纳入患者4474例，使用后菌尿发生率作为参考指标，发热、败血症、菌血症、症状性尿路感染 等辅助指标用于评价预后，终得出的结论一致，后续的相关报道得出的结果与这两篇系统评价的 结果相一致：TURP术使用预防性抗生素可明显减少术后菌尿、发热、败血症等感染发病率，术前72小时短期多剂量使用抗生素要比单剂量使用抗生 素有更大的意义[24]。因此，TURP术前使用抗生素可明显降低术后菌尿发病率及感染并发症，使用。

5经尿道膀胱肿瘤电切术( TURBT)
在TURBT的研究中，Delavierre等[26]和 MacDermott等[4](2b)做了较为严格的RCT，缺陷在于研究的样本量均较小（61例、91例）。总结其研究结果，发现预防性抗生素的使用对术后菌 尿的发病率并没有明显变化，亦无术后膀胱刺激征的发生。虽然研究样本量较小，但设计合理，其随机盲法也符合要求，可认为其结论相对可信，因此， 我们建议在进行TURBT术时，请结合临床予以考虑，对于无适应证的患者，不必使用预防性抗生素。

6体外冲击波碎石( ESWL)
ESWL发展于1980年，其对肾脏和输尿管结 石的处理效果显著。Pearle等[27]总结了八篇关于 该干预措施的研究进行了me[x]ta分析，认为ESWL前预防性使用抗生素可明显减少术后ESWL的并发症。