从循证医学看泌尿外科预防性抗生素的合理使用2

但由于该分析的纳入标准不严格，该篇文献参考价值有限，没有得到后续研究中其余学者的支 持。后续的大多数文献结果[28-30]认为：既往无菌尿病史的患者在ESWL术后菌尿发生率为O～5.1%，其中感染性结石患者往往术后会出现菌尿在ESWL术前使用预防性抗生素，其术后尿路刺激症 状及术后感染并发症的发生率均无变化。而这个 结论与2012年Yang等[3l](la)的系统评价结果一致，但由于相关文献相对少且系统评价中的样本数有限，其结论相对局限，仍需更多的高质量RCT进一步探讨。因此．目前认为术后出现的菌尿和尿路刺激症状与使用预防性抗生素与否关系不大，对于 无并发症且尿培养阴性的患者，在ESWL术前不使用预防性抗生素。

7输尿管镜相关外科干预
输尿管镜在泌尿外科干预中用途广泛，既可用于诊断疾病，又可治疗尿道疾病。从诊断层面来说，目前仍没有相关预防性抗生素使用必要的队列 研究及RCT报道，在治疗层面，有两篇小样本的输 尿管结石使用预防性抗生素的RCT报道(2b) [32.33]，结果表明：在使用了预防性抗生素后，输尿管碎石术后，部分患者菌尿依然阳性，但60个 患者中，症状性尿路感染的发病率却为O，由于样本量有限，其结果仍值得进一步研究，但从该试验 设计和结果分析上相对可靠；这也部分提示，在外科使用输尿管镜的过程中使用预防性抗生素对术后感染的发生影响不大，对于术前无感染和尿培养阴性的患者，可考虑不使用预防性抗生素。但如果术前诊断为感染结石或脓尿及细菌尿，则应使用预防性抗菌素。

8经皮肾镜碎石术( PNL)

关于PNL前使用安慰剂和预防性抗生素的 RCT相对较少，有学者分别分析了输尿管镜和经皮肾镜中预防性抗生素的作用，但由于独立样本量太小，难以达到统计学显著性差异的要求，结果不可靠。Charton[34](2b)报道，在107例未使用预防性抗生素且术前无菌尿的患者中，PNL术后菌尿发生率为35%,10%患者出现了术后发热，但没有败血症和菌血症的发生。Osman[35]( 2b)报道：在其研究的315例患者中，术后发热和症状性尿路感染的发病率分别为32. 1%和3.5%。近来，StavrosL36] (lb)对324例术前感染低危（无菌尿）结石患者行随机分组对照试验：在使用预防性抗生素的164例患者中，术后发热发生率为2. 5%，菌尿 等并发症发生率为1. 9%，结石清除率为86.3%；而未使用预防性抗生素的其他患者各类病症发生 率分别为7.4%、22.0%、74. 4%，差异有统计学意义，结果相对可信。

关于研究预防性抗生素的用药方案，Dogan的 文献37]提到联合使用诺氟沙星十左氧氟沙星或者 诺氟沙星十头孢类抗生素时，单剂量和多剂量对术后感染的预防作用是一致的，术前可给予单剂量预防抗生素，以预防术后菌尿及感染的发生。

目前，PNL术中使用预防性抗生素只有少量中低级别的文献证据，其结果证明，对尿培养阴性 患者依然有使用预防性抗生素的必要。对于感染 结石或术前有菌尿的患者，必须进行预防性抗生素治疗，好待尿中细菌转阴后再行手术，以减少术中和术后脓毒败血症或感染性休克的发生。
9开放手术及腹腔镜手术
关于具体某种泌尿系外科手术的抗生素使用 的研究有很多，但总结开放和腹腔镜手术使用预防 性抗生素的文献经过筛选后却很少，原因在于外科手术切口是分级的，可分为清洁、清洁一污染、污染切口。因此，我们参考了按术前切口分级的外科预防性抗生素指南相关文献，认为用该方法来评价预 防性抗生素的作用相对可靠。泌尿外科清洁手术可定义为切口无感染组织，无开放性伤口、无尿路损伤（无尿液污染）的切口，而清洁一污染手术为进入尿路，在合理条件控制下不会引起菌尿及组织感染的手术，而利用肠道的泌 尿外科手术（代膀胱术等）同样可以分进这个等级； 若出现小规模感染，如症状性尿路感染等，则是污染手术，切口若产生脓液，则定义为感染手术。泌尿外科的相关假体手术并未分人上述手术中，但由于其有严重的感染并发症，抗生素的使用应贯彻整个围手术期。

在泌尿外科手术使用预防性抗生素的相关报道[38]中，清洁手术没有相关预防性抗生素的报道，可不必使用预防性抗生素;在清洁一污染手术时，多使用预防性抗生素，而对于可能出现的污染、 感染手术及假体植入手术，其整个围手术期均应使用抗生素。

10结语
2009年EUA和AUA泌尿外科诊疗指南[9]中明确了预防性抗生素的定义：即手术开始前或开始时使用至术后24小时内使用的抗生素。评价其预防性抗生素的作用因素有：①术后30天内出现症状性菌尿、尿路感染(≥l03 CFU／ml)、无症状性菌尿(≥los CFU ml):②术后出现尿路刺激
征、发热、败血症、菌血症等感染并发症。因此，预防性抗生素的使用是否合理有效，取决于是否能明显降低外科干预后菌尿和症状性尿路感染或其他并发症的发生率。

在外科干预中,预防性抗生素的使用效果，除了与疾病病情和抗生素本身相关外，还受到很多其他条件和因素的影响，如患者自身身体状况、耐药情况、个人行为、术者的外科干预操作技术、医院设施条件、术后护理措施等等：在日常的临床诊疗过 程中，我们还会遇到很多无症状菌尿的患者，无症状菌尿患者尿培养为阳性却无症状表现，且多有自限性，该因素对疾病预后的影响情况尚有待进一步研究。2013年Cek等[40]在一个国际泌尿外科预防性抗生素的调查研究中认为。在指南的基础上根据具体情况去使用预防性抗生素．因为不同地区、人种、医疗条件设施和生活环境等均会影响患者的术后预后，不同地区还是应结合当地情况，综合患者临床情况酌情使用预防性抗生素。在我们纳入的文献中，大多文献均肯定了预防性抗生素对有症 状性尿路感染和严重感染并发症病史患者的作用，但是否应对可能出现无症状菌尿的患者使用预防性抗生素，仍值得商榷研究。

使用预防性抗生素的目的是大限度减少感染相关并发症的发生，应基于强有力的文献证据和临床观察。但是尚缺少高质量的循证医学证据，很多外科干预是否应使用预防性抗生素仍不能得出 令人信服的结论。我们建议：在使用预防性抗生素时，除TURP、前列腺穿刺活检和PNL及分级手术应使用外，对于其余的干预措施，临床医生应多考 虑患者的临床情况等来评估相关感染风险，对于存在有高风险感染的患者，应酌情使用预防性抗生 素，其余低危患者则尽可能不使用。大多数干预措施的预防性抗生素使用方案还应期待设计出更多完善的RCT来进一步完善。