急性脊髓损伤的佳手术时机“time is spine”

急性创伤性脊髓损伤(Acute traumatic spinal cord injury, SCI)是一种对患者、家庭和社会造成巨大生理、情感和经济负担的灾难性事件。急性脊髓损伤的表现包括麻痹、麻木、膀胱或肠道控制失禁。

       尽管对潜在的神经保护和再生疗法的努力研究，例如有针对性的血压管理、甲基强的松龙的应用，但目前急性脊髓损伤患者的可选择治疗手段仍然很少。

      脊髓减压紧急手术减压可尽早恢复脊髓血流，改善缺血区灌注，减轻继发性损伤。尽管越来越多的人认识到早期减压手术是一种安全、合理的治疗选择，但关于这一话题的临床数据仍存在混杂，因为一些研究显示手术时间会影响神经功能恢复，而其他研究则认为手术时间与神经恢复没有关系。

       外伤后24小时作为早期手术时间节点被研究得多，然而在急性脊髓损伤的24小时内进行减压的作用是有争议的，此前也没有明确的证据表明其有益。

       颈椎后路椎板切除减压内固定术（30岁男性外伤致颈脊髓损伤并截瘫，急诊24小时内手术，术后2天四肢神经功能部分恢复，预期可以获得满意的远期神经功能恢复）

目 的｜Purpose

       2021年柳叶刀神经学杂志发表了一项高质量研究[1]，目的是探索脊髓损伤24小时内早期减压手术的疗效，以获得精确的治疗效果估计，全面阐明手术时机和结果之间的关系，以更好的指导临床指南与实践。

方 法｜Method

       对来自四个独立、前瞻性、多中心数据源的个体患者数据进行了汇总分析，包括1991年12月至2017年3月的数据。在这些数据集中，所有接受急性脊髓损伤减压手术的患者都被包括在内。

       将患者分为早期(脊髓损伤24h内)和晚期(脊髓损伤24h后)减压组。神经系统结果由美国脊髓损伤协会(ASIA)或国际脊髓损伤神经系统分类标准(ISNCSCI)检查评估。主要结局是脊髓损伤后从基线到1年后总运动评分的变化，次要结局是1年后的ASIA损伤量表(AIS)等级和上肢运动、下肢运动、轻触和针刺评分的变化。

结 果｜Result

       从四个数据集中确定了1548名合格的患者，有1031例(66.6%)患者在脊髓损伤后1年的结果资料。在脊髓损伤后1年，接受早期手术减压的患者(n=528)比接受晚期手术减压的患者(n=1020)恢复得更好。

       早期手术组的运动总分比晚期手术组的运动总分提高了23.7分(95% CI 19.2-28.2)，而晚期手术组的运动总分提高了19.7分(15.3-24.0)，p=0.0006)，轻触得分分别提高了19.0分vs14.8分(p=0.0021)，针刺评分分别提高了18.3分vs14.2分(p=0.0020)。

       与手术较晚的患者相比，早期进行减压的患者在术后1年的AIS分级也较好，表明损伤较轻(cOR 1.48 [95% CI 1.16-1.89]; p=0.0019)。当将手术减压时间作为连续变量建模时，在损伤后的前24-36小时内，总运动评分的变化随着时间的增加而急剧下降(p=0.0001); 36小时后，运动总分的变化趋于平稳。

结 论｜Conclusion

       急性脊髓损伤（SCI）24小时内急诊手术减压可改善感觉、运动功能的恢复，损伤后的前24-36小时似乎是急性脊髓损伤后进行减压手术获得佳神经功能恢复的关键时间窗，时间就是脊梁"time is spine"。

       然而，SCI患者往往伴随多种创伤，术前需充分评估急诊手术指征，仔细权衡利弊，充分考虑急诊手术所带来的风险与收益。