​公立医院的「钱」都由国家出，患者看病「免费」，在中国有实现的可能吗？

免费医疗并不意味着完全免费，也不意味着完全由财政负担，而是一种保障水平更高、个人支付比重很低的全民医保制度。」

过往几年，全国政协委员、北京中医药大学国学院院长张其成不断对外阐述着「免费医疗」的理念，2022年两会，关于他「『全民免费医疗』」今年还要再提！」的短视频刷屏，再度引起热议。

「免费医疗，然后排队排到地老天荒嘛？」「我们国家人多，财政根本无法支持」……即便面临网友的公然指责、痛斥甚至辱骂，张其成依然连续3年提出关于免费医疗的提案。

早在2009年新医改起步伊始，从学界到业界，就对全民免费医疗制度进行过热烈讨论。

这个问题的背后，有国民对解决「看病贵」难题的期待、有医保经济学家的精密计算、更有医疗服务体系的合理构建。

实际上，国家医保局于2021年10月已经对该问题清晰表态：当前社会和经济发展条件下，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，实行「免费医疗」不利于我国医疗保障制度长期稳定可持续发展。

为什么在国家表态之后，关于免费医疗的提议与争论仍在继续？免费医疗到底是什么？为什么被反复提起？

免费医疗并不意味着完全免费

免费医疗，又称全民医疗保险。在这种模式下，医保资金主要通过税收的方式来筹措，由政府财政负担大部分医疗费用，受保对象看病时，基本不需或只少量支付费用。

英国、加拿大、瑞典、古巴、中国香港和中国台湾地区等均实行该制度，但只有古巴是免费，看病完全不需个人自付，其他国家居民就医时，多少都需支付一定比例，只不过比例不高，一般不超过20%。

「免费医疗并不意味着完全免费，也不意味着完全由财政负担，而是一种保障水平更高、个人支付比重更低的医保制度。」张其成表示。

实行免费医疗，表达出的是政府投入更多经费支持卫生事业发展的意愿。这种模式有一个大的好处，即政府出钱，政府主导，可以充分保障医疗卫生事业的公益性，实现全民享有和消费医疗资源的公平性。

「政府投入的多寡，直接决定是否把卫生事业当作一项福利。」张其成认为，如果政府投入不足，医疗机构公益性质淡化，必然会片面追求经济利益。

「千万不能把公立医院推上市场，因为一旦推上市场，医院就有了压力，通过层层传导，就会产生过度医疗、过度诊断、过度用药，带来医疗费用大大提高，同时医患之间的矛盾也会更严峻。」

世界卫生组织报告曾指出，以市场为基础的卫生体制意味着医院不得不依靠患者缴费来生存，同时迫使医生在开处方和治疗的时候，考虑更多的是创收潜力，而非临床疗效。

「政府投入不足、医疗机构追逐经济利益，是导致过度医疗的主因，因此，实行免费医疗，是有效预防和『过度医疗』的治本之策。」原贵州省政协副主席武鸿麟曾对媒体表示。

实际上，早在2009年3月，陕西省神木市就进行了类似全民免费医疗的探索，住院报销实行起付线制度：起付线（乡镇医院200元、县级医院400元）及以下住院医疗费用由本人自付，起付线以上的合规费用，报销，到县外定点医院看病，起付线3000元，补助比例70%。每人每年累计报销医药费不超过30万元。

尤为值得一提的是，在医保的报销比例上，神木打破身份界限——农民、城镇居民，干部、职工全部执行同一标准。

由于设定了起付线和高额度，当时也有媒体和专家指神木的「全民免费医疗」只是一种保障水平较高的「全民医保」。

当被人质疑全国其他地区没神木有钱，模式不可复制时，时任神木县委书记郭宝成回应：「免费医疗的投入，不过是一个县少盖半座楼，少修半条路的事。」

2010年，时任卫生部部长陈竺到神木调研，他指出，这一模式可在全国复制，「不仅在百强县做得到，前三百到四百强的县都可以做到。」

也是从那时开始，国内对于全民免费医疗的关注和理论研讨愈演愈烈。

公平实现了，那效率呢？

免费医疗的筹资主要依赖于政府投入。财政可承受性，由此成为免费医疗面临的首要难题。

目前我国在城镇推行医疗保险制度,在农村实行新型农村合作医疗制度,医保费用由国家、社会和个人3种渠道筹集。

按照全民免费的理念，全部或大部分医疗费用应由国家承担,社会和个人退出筹资渠道。

中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏等经过研究测算，依照2009年的基数来测算，建立全民免费医疗制度，政府必须新增5000多亿元的财政支出，全部投入到公立医疗机构之中。这笔新增财政支出，是2009年政府财政卫生投入总额的114.5%——2009年，是新医改推行的元年。

要知道，如果建立了全民免费医疗制度，民众看病治病的可能性必然会有提高，医药费用也会随之水涨船高。因此，为了推进全民免费医疗，政府财政卫生支出恐怕要达到现有水平的1.5倍，才能达成目标。

以神木县为例，其推行免费医疗的第一年（2009年），全县共报销医疗费用1.12亿元，其中县财政支付了8600多万元，约占77%；第二年（2010年），报销金额进一步提升，增至1.7亿元，县财政支付1.36亿元，占到了80%左右。

随着医疗费用支出的攀升，2013年县财政补助的1.38亿元，却只占到医保报销额度的60%，到2014年县财政的支出已经降到了报销金额的52%。

高额度财政支出的不可持续性，是神木县全民医疗改革面临的首要挑战之一。

此外，居民都是理性经济人，总是希望占有稀缺资源；如果人人都想占有稀缺的资源，对稀缺资源的竞争就会激烈起来，则肯定会有占用、滥用医疗资源的情况出现，这就是所谓的「道德风险」。

在免费医疗激励下，医生和患者都有可能存在过度占用医疗服务的倾向，引发医患合谋带来的道德风险，加重财政负担。

神木县「全民免费医疗」制度让老百姓获得了实惠，但实施初期，受免费医疗刺激，大量神木县求医者涌入医院，造成病床极度短缺，而重病患者反而无法及时住院，已患者不愿出院，导致医疗资源的严重浪费和效率低下问题。

考虑到我国国情，走全民免费医疗虽然能大范围体现公平，但其在效率上存在巨大的道德风险，可能会带来财政方面无以为继的后果。

如今，神木「全民免费医疗」的光环已不在，其医保报销水平，与周围其他县市相比，差距越来越小。其中，医院平均住院报销比例在84%-85%，周围其他县域内包括新农合和城乡居民医保报销，只比它低10%多一些，而不是之前拉开的30%-40%的差距。

「我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段，人口众多，发展不平衡。在财政支付能力总体有限，医保待遇刚性，个人对医疗的需求不断攀升的情况下，这种免费参保的居民医保办法，将难以持续。」中央财经大学社会保障研究中心主任、教授褚福灵曾撰文指出。

个人自付比例多少更合适？

优质医疗资源始终是有限的，面对不断增长的需求，无论是什么样的医保制度，必须面对的一项挑战是要克服公众的「道德风险」，实现有限医疗资源的合理使用。

在世界各国，为应对这一问题，一般采用如下两种办法：一是引入一定自费率，二是引入「守门人」制度。

在我国，基本医保设置了两次付费，一次是在参保时，一次是在看病时。

第一次付费，是为了增强个人健康投资意识，增加医保筹资渠道，相应减轻个人与国家的负担；第二次付费，则是为了增强个人费用意识，减少医疗费用不合理开支，节约卫生资源，提高医保基金的使用效率。

只不过，个人自付医疗费用的比例要适宜：个人比例过低，意味着负担较低，可能导致来自需方的医疗浪费；比例过高，意味着就医负担，也就是所谓的「看病贵」难题。

国际普遍规律提示，卫生总费用中，国家、社会与个人三方筹资适宜构成为4∶3∶3——这意味着百姓承担适宜比例为30%，并不是全免；政府承担的适宜比例为40%，并不是负担所有。

新医改方案启动前，我国卫生总费用中，直接来自政府的部分约占20%，直接来自个人的部分大约占50%，其余30%来自社会支出。

医改的目标之一，就是降低个人直接付费的部分，提高其他两个来源的份额，从而有效解决「看病贵」的问题。

神木县「免费医疗」改革的闪光点，就在于加大了政府投入：神木县财政一年需补贴1.5亿元，人均补贴在400元左右，远远高于新医改方案中「到2010年人均补贴达到120元」的标准。

近年来，政府与社会投入在全国卫生总费用中的比例不断上升，个人支出不断下降。

数据显示，个人卫生支出占比从2006年的50%以上降至2020年的27.7%；国家卫生支出则从17.9%增至30.4%——个人支出已经低于30%，政府支出离适宜比例的40%还有一段距离，社会（企业）支出负担较重。

这种医生，收入按患者人头付费

守门人制度，也是降低医疗总费用的有效途径。

该制度下，参保人必须在家庭医生或社区卫生服务机构接受首诊，由家庭医生扮演「守门人」角色，将病患合理地分配到医疗体系其他部分。

在英国，如果不是急诊患者，是进不了医院的，每个居民都有自己的全科医生，看病必须先找全科医生，全科医生诊断不清或无法治疗的疾病，才安排患者到医院就诊。

全科医生起到医疗「看门人」的作用，担负起80%的医疗服务，避免了患者不管大病小病都往医院跑而造成的医疗浪费。

实际上，家庭医生「守门人」制度，一直是新医改的一大方向，国家相继发布了全科医生制度、家庭医生签约服务等诸多文件，希望做实家庭医生签约制度，缓解居民一生病就往大医院跑的「焦虑」。

只不过，由于没有完善的利益与考核机制，家庭医生队伍始终无法承担起应有的作用。

实际上，英国家庭医生制度成功的关键在于家庭医生实行的「按人头付费」制度。

其中，全科医生的收入不与医药挂钩，而是根据在他们那里签约的人数支付报酬。所以，为了让更多患者签约，英国医生把大部分精力放在疾病预防上。

例如，一个全科医生登记的患者数是100名，每登记一个人政府给予1000英镑的报酬，合计就是10万英镑。不管一年看病的人次是多少，医生的收入都是10万英镑。

医生如果想收入高一些，就必须向患者提供优质的医疗服务，以换取好的口碑，吸引更多居民前来签约。同时，医生参与社区疾病预防工作，减少发病率，从而减轻自己的诊断工作量，也能提升居民的签约数量。

而在疾病预防上每多投入一分，就可以节省数百分的医疗支出。成功的家庭医生模式，不仅可以减少医疗资源的浪费，还能从整体上减轻医保资金的压力——家庭医生不仅是居民健康的「守门人」，也是医保资金的「守护者」。

而这也是我国的发展方向——3月15日，国家医保局等六部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，其中便提到：「推进基层医疗卫生机构门诊就医按人头付费，完善结算办法，加强绩效评价，完善结余留用的激励政策。」

如果能实现上述利益激励，距离中国做实家庭医生服务、真正建立「守门人」制度，想必也不远了。