基于影像学特征把握非活动性肺结核的影像学诊断要点

肺部是结核分枝杆菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)易累及的部位，在各型肺结核中均可见肺部病变。研究显示，约4%~10%的肺结核患者会在治疗结束后12个月内复发，准确识别停药时肺内病灶是否达到无菌性治愈对于降低复发率至关重要。根据世界卫生组织指南，肺结核治疗停药标准为在治疗的后1个月及之前至少1次的痰涂片或痰标本培养MTB阴性，其中可能存在一部分患者肺内MTB并非完全清除，而只是痰液中MTB的含量低于检查阈值。

关于活动性肺结核的CT表现基本形成一致认识，包括小叶中心结节影、树芽征、小叶性实变影、磨玻璃影、空洞、叶段性肺实变、支气管壁增厚及肿块样病变，多数患者为多种病变同时存在，活动性病变吸收和缩小成为肺结核治疗效果评价的重要观察指标。肺结核经有效治疗后的非活动性影像包括直接征象和间接征象，其中，纤维索条影和钙化影为肺结核愈合后的直接征象，而纤维化改变所致牵拉性支气管扩张、瘢痕旁肺气肿等为间接征象。我国结核病分类给出的非活动性肺结核的影像特点包括：(1)钙化病灶(孤立性或多发性)；(2)索条状病灶(边缘清晰)；(3)硬结性病灶；(4)净化空洞；(5)胸膜增厚、粘连或伴钙化。以上影像特点基于既往研究中确定性的非活动性病变特点。但由于肺结核累及范围和程度不同，治疗后残留的病变影像也复杂多样，如非钙化结节的大小和密度、净化空洞的形态、纤维性肺不张等病变的非活动性影像特点的研究较少。

Ko等根据放射学活动性从高到低分为4个等级：(1)明确活动组：病变包括空洞；(2)可能活动组：表现为“树芽”样，或多发无钙化边界不清的结节，无空洞；(3)活动性不确定组：病灶主要表现为边界清晰的非钙化结节；(4)可能非活动组：病变主要表现为钙化结节或纤维带；多种影像并存时，按照别分类。研究结果显示，胸部CT表现对活动性病变有较好的预测价值。

本期刊发的秦李祎等的一项回顾性研究中，观察纳入研究的100例成功治愈(12个月无复发)的肺结核患者停药后2次随访CT特点及影像变化。结果显示，非活动性肺结核同样具有多种形态、多种密度病灶共存的特点。作者将病变分为非活动性确定组和不确定组，发现非活动性确定组病变随访无变化；不确定组里病变发生率依次为结节影(67.0%)、斑片影(63.0%)、条片影(18.0%)和空洞(2.0%)，软件定量测量停药时间点和随访时间点病变长径和体积差异有统计学意义，总体来看残留病变的大小和体积有进一步缩小趋势，和之前的研究类似。除形态特点外，作者重点关注了非钙化病变的密度特点，发现大部分病灶内可见不同程度钙化，应用开放性软件进行定量测量，停药时结节病灶的密度中位CT值为157(126~236)HU，随访呈逐渐增高趋势，随访结束时病灶的密度中位CT值为211(145~342)HU。可见，随访密度增高提示病变良性进展，具有该类特点的残留病灶为非活动结核病灶。

卢水华等对初治痰菌阳性肺结核短程治疗停药时残留病灶穿刺的细菌学进行研究，发现疗程结束时94%的患者存在空洞，19.3%存在结核球，其中，仅9.6%(8例)的患者穿刺细菌学阳性(3例涂阳培阳，5例涂阴培阳)并在随访中有6例转为痰细菌学阳性，大部分患者达到治愈无复发。可见，空洞和结节并不是肺结核复发的必然因素，而停药时残留病灶细菌学阳性预示活动性和复发可能。Chung等对仅病理组织学证实的符合结核性肉芽肿改变的患者进行治疗和未治疗的对照观察，67例未进行抗结核治疗的患者在19个月的观察中仅1例进展为活动性肺结核，因此，对于组织学证实的结核性肉芽肿是否需要常规进行抗结核治疗提出了质疑。尽管肺穿刺活检进行细菌学检查在菌阴肺结核的诊断中发挥着重要作用，但穿刺活检并非常规检查手段，提高无创性预测病灶活动性效果依然是未来研究的重点方向。PET-CT对这一类病变的检查有帮助，本期中李多和吕平欣也将近年的PET-CT评价肺结核活动性的相关研究进行了综述，此处不再赘述。

二、非活动性淋巴结结核的影像学表现 

淋巴结结核是常见的肺外结核，胸部淋巴结结核是原发性肺结核的主要表现之一，原发性肺结核包括原发综合征和胸内淋巴结结核[儿童原发性肺结核尚包括干酪性肺炎、气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)等]。对于免疫正常人群，原发性肺结核指初次接触MTB并患病的患者，婴儿和儿童常见，5岁以下儿童中发病率高；近年成人原发性结核病的患病率有增加趋势，目前占所有成人结核病患者的23%~34%；影像学表现上高达96%的儿童和43%的成人患者患有胸部淋巴结结核。目前认为原发性肺结核主要决定于患者免疫状态，而和感染时间无关，但成人原发性肺结核也可见于非免疫抑制者；成人原发性肺结核是否和儿童原发性肺结核的发病机制相同尚无明确定论。

淋巴结是MTB持续存在、传播和症状复燃的部位之一。肺结核病灶中的MTB可沿淋巴道感染淋巴结，淋巴结中的MTB也可沿淋巴道感染肺部。动物模型研究显示，淋巴结结核的细菌学特点和肺内病灶不同，可为不同菌株的感染，而肺内病灶多为单个细菌感染，且淋巴结内的药物浓度明显低于肺内病变，目前的抗结核药物治疗方案在降低淋巴结结核内MTB负担方面效率较低，尚缺乏无创的有效评价淋巴结内细菌负荷和杀菌效果的方法。关于胸内淋巴结结核非活动性的CT表现研究非常少，除确定性的完全钙化灶外，停药后非钙化淋巴结的大小和密度变化及复发的风险缺乏循证医学研究。Moon等研究提示非活动性淋巴结结核的CT表现为均匀软组织密度和淋巴结钙化(83%可见钙化)。CT表现上活动性淋巴结结核除体积增大外，可表现为均匀密度、中心低密度或多灶性低密度；另外，淋巴结是免疫器官，肺内任何感染均可引起同侧淋巴结反应性肿大，因此，密度均匀不能作为非活动性淋巴结结核的判定依据。应用PET-CT进行淋巴结病变活动性的研究多于CT研究。研究显示，PET-CT评价治疗前活动性淋巴结结核的敏感度为96.7%~100.0%，治疗后病变摄取程度明显降低，提示药物治疗的有效性。但Sarda-Mantel等对肺外结核(淋巴结和骨)的研究发现，治疗结束时的淋巴结(14/17)依然存在一定程度的18F-FDG摄取，考虑可能和损伤后修复、结核分枝杆菌潜伏感染引起的免疫反应等有关，把治疗结束时的平均标准摄取值(standardized uptake value，SUV)阈值设为3.5进行治愈评价，敏感度为76.5%，特异度为80%；但由于样本量小，尚需进一步验证。

三、非活动性TBTB的影像学表现 

我国结核病分类标准中，TBTB属于肺结核，包括气管、支气管黏膜及黏膜下层的结核病，超过50%以上的活动性肺结核合并TBTB。约10%的TBTB患者CXR表现正常，CT检查可明显提高TBTB的诊断特异性。CT检查及三维重建不仅可以详细显示气管和支气管累及范围、测量病变支气管狭窄程度、管壁增厚等局部病变情况，同时可以了解纵隔淋巴结、肺及胸膜等气管、支气管外的异常，是TBTB诊断和治疗评价的重要工具。我国瘢痕性中央气道狭窄患者中TBTB是主要原因，约占77.8%。TBTB的CT表现与疾病分期有关，在活动期和纤维化期均可见中央气道狭窄；然而，在活动期患者中，CT扫描显示气道不规则和厚壁，治疗后可消失，而纤维化期的患者表现为气道光滑狭窄和轻微管壁增厚，是一种不可逆的表现。

近，丁卫民等根据TBTB镜下表现建议将TBTB分型调整为8种类型，即：Ⅰ型(炎症浸润型)、Ⅱ型(溃疡坏死型)、Ⅲ型(肉芽增殖型)、Ⅳ型(淋巴结瘘型)、Ⅴ型(管壁软化型)、Ⅵ型(瘢痕狭窄型)、Ⅶ型(管腔闭塞型)及Ⅷ型(反复回缩型)；并在此基础上分为活动期和非活动期，Ⅰ~Ⅳ型为活动期，Ⅴ~Ⅷ型为非活动期。郭洋等总结了267例支气管镜诊下表现为非活动期(Ⅴ~Ⅷ型)的TBTB患者的CT表现，发生率由高到低依次为瘢痕狭窄型(74.16%)、反复回缩型(12.36%)、管壁软化型(7.87%)和管腔闭塞型(5.62%)；50%以上患者肺内及纵隔淋巴结处于活动期。可见，TBTB气管和支气管局部的非活动期不代表胸部其他部位结核病变同样处于非活动期。这或许可以解释该组患者中重度支气管壁增厚的原因，也就是支气管镜在气管和支气管黏膜的病理时期判断有明显优势，而黏膜下和胸部其他病变的判断需结合CT表现进行综合评价。关于肺结核合并TBTB的患者的预后及非活动性评价有待进一步研究。

四、非活动性胸膜结核的影像学表现 

结核性胸膜炎在我国结核病分类标准中是5种肺结核类型之一，包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸。国外研究将结核性胸膜炎归为肺外结核。结核性胸膜炎是胸腔积液常见的原因，在肺外结核中发病率仅次于淋巴结结核，可以发生于原发感染阶段也可发生于继发感染阶段。目前认为结核性胸膜炎是MTB感染后迟发过敏反应所致，胸腔积液中MTB含量低，因此，结核性胸膜炎的诊断主要依赖于临床和实验室的综合诊断。结核性脓胸是一种慢性、活动性的脓性胸膜腔积液，脓液中含大量MTB。结核性脓胸发生的机制尚不清楚，可能是单纯性结核性胸膜炎的后遗症，也可由支气管胸膜瘘、胸膜下肺脓肿破裂、胸部淋巴结或膈肌下结核直接局部扩散引起，也可能是远处的血行播散所致。美国胸科协会将结核性脓胸分为3种类型，即：渗出性、纤维蛋白脓性、机化性，也可以看作是3个不同发展阶段，其治疗策略不同。结核性脓胸的CT表现包括：局灶性包裹积液、胸膜增厚、伴或不伴胸膜钙化，胸膜外脂肪增生或不增生，和脓胸的不同发展阶段相关。慢性结核性脓胸可无症状持续数年至数十年，多位于侧肋胸膜或肋膈角处，CT表现呈卵圆形、透镜状或新月形包裹积液，积液周围胸膜包裹样钙化或局限钙化，可伴瘘管形成(脓胸腔内见气液平面或气泡)，少量积液时可见胸膜劈裂征。慢性结核性脓胸是脓胸相关性淋巴瘤(pyothorax-associated lymphoma，PAL)的高风险因素。PAL的CT表现为脓胸边缘肋胸膜凸透镜状或新月形软组织肿块，向胸壁侵犯，可伴肋骨破坏，PET-CT有助于PAL的早期发现和鉴别诊断，终依赖于活组织病理诊断。

尽管CXR依然被是结核性胸膜炎检查手段，但CT的高敏感性可以更早发现少量胸腔积液、轻度胸膜增厚、临近肺组织改变，能更好评价结核性胸膜炎的程度和治疗变化。胸膜增厚是胸膜结核愈合后常见的影像表现。据报道，20%~50%的结核性胸膜炎患者经有效治疗后残留有2~10mm的胸膜增厚。胸膜增厚也是肺结核患者治疗后常见的非活动性残留病变之一(33.33%)，该研究中纳入的研究对象治疗前胸膜受累达50%。但既往研究对胸膜结核治疗后残留病变影像学表现的系统性描述较少。贺伟等进行了一项关于非活动性结核性胸膜炎(68例)CT表现的对照研究，结果发现，非活动性组的CT表现包括：(1)胸膜增厚：86.8%的患者可见胸膜增厚，其中，79.7%为<3mm的轻度胸膜增厚，74.6%为局限胸膜增厚，仅5.1%表现为弥漫性胸膜增厚(3例)；(2)胸膜钙化：41.2%可见胸膜钙化，钙化比例以范围达81%~多见；(3)胸膜结节：30.9%可见胸膜结节，其中60%的胸膜结节伴有钙化；(4)少量胸腔积液：出现游离积液者占17.6%，出现包裹积液者占11.8%；(5)局限肺膨胀不全者占38.2%。

大部分结核性胸膜炎或结核性脓胸治疗后残留的胸膜增厚不影响肺功能，少数患者可发展为纤维胸。纤维胸是指肺表面和胸膜壁层致密纤维化，导致脏层和壁层胸膜粘连融合。胸膜粘连和进行性胸膜纤维化可导致受累的半胸挛缩和肺及胸廓活动度降低，随着时间的推移，同侧半胸变小，肋间隙变窄，纵隔向同侧偏移，严重影响肺功能时需要外科手术治疗，这是胸膜纤维化严重的表现形式。

五、总结与展望 

综上所述，关于肺结核的肺内病灶非活动性的CT研究较多，根据病变形态和密度特点可分为确定非活动性病变和活动性不确定病变两大类，我国结核病分类标准中也仅给出了非活动性肺结核影像学表现中比较确定的非活动性特征。对于CT表现为边界清楚的非完全钙化的结节、斑片和条片影可列为活动性不确定病变进行动态观察。随访中体积稳定或逐渐缩小、平均密度增高和钙化增多是无菌性治愈的标志，但尚需前瞻性高质量的病例对照研究验证，并通过队列研究进一步了解不同特点病灶稳定性与疾病复发的关系。胸部淋巴结结核、TBTB和胸膜结核是不同类型肺结核，除原发性和继发性肺结核外，其他几种类型肺结核可同时存在，影像学表现上的治愈评价需要关注所有受累部位，单一部位的愈合不能作为疾病治疗终点，但各部位病灶完全纤维化和钙化都是治愈的标志。而介于活动和完全治愈之间的暂时稳定性病变，病灶体积逐渐缩小和病灶钙化密度增多都提示无菌性治愈的良性进展。对于CT检查不能确定的病变，PET-CT可作为补充检查手段。目前，肺结核临床治疗指南缺乏停药后随访管理的指导，获得患者停药后的随访资料难度较大，为非活动性肺结核的相关研究带来困难。

临床上对于非活动性肺结核的诊断依然是难题，尤其对于无明确肺结核治疗史的患者。我国已经发表了《肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》和《非活动性肺结核诊断及预防发病专家共识》，明确了非活动性肺结核的定义和范围，规范了非活动性肺结核的诊断流程，以及预防性治疗的指导建议，但相关建议的证据等级不足，仍需要高质量的临床研究进行验证。

近年，肺结核患者残留病变及继发改变导致的肺部结构损伤对肺功能及生存质量的影响逐渐被关注，影像学表现可以很好地反映病变的范围和破坏的程度，但需要前瞻性数据来确定这种肺损伤的演变及其相关肺功能异常的发生率。笔者建议所有肺结核患者都应在停止治疗时建立基线资料并进行定期随访，随访内容应包含临床症状、实验室检查、影像学检查及肺功能检查等基本资料，建立非活动性肺结核的队列研究，以进一步提高非活动性肺结核的诊断和治疗。