智能监控系统实现医院“事前”监管

为贯彻落实国务院《“十四五”全民医疗保障规划》中建设“安全医保”、“智慧医保”的相关要求，实现国家医保局提出的“扩大智能监控系统应用场景和应用范围”目标，石家庄市长安区医疗保障局在基层基金监管工作中，探索引入智能监控手段，将监管活动由“事后”向“事前”前移，此举措提高了基层管理部门监管智能化水平，丰富了监管手段，促进了基层医疗机构医保管理规范化，在一定程度上降低了诊疗费用，保障了参保人的医保权益。

一、“院端违规预警监管系统”引入背景

（一）监管扣罚，“倒逼”医疗机构变革。

石家庄市长安区所辖面积138.31平方公里，截至2022年3月31日有医保定点医疗机构128家，其中非公立二级机构2家，一级医疗机构126家。2019年医保局成立，专业技术水平不足，通过现场检查、智能审核等方式，追回医保基金105.57万元；随着监管水平和手段的提升，2020年追回医保基金217.43万元；2021年又增加了聘请第三方协助检查、飞行检查等监管模式，追回医保基金647.35万元；仅2022年第一季度，就已追回医保基金400余万元。为了应对逐年猛增的医保监管处罚，作为医疗机构来说，受制于规模、利润等因素，普遍存在医生医技知识层次较低、病例书写规范程度较低、相关政策掌握不细等人员素质不足，短时间内提高医技水平并不现实，因此部分医疗机构为急于合理改变高额处罚现状，提出了安装“院端违规预警监管系统”要求。长安区医疗保障局坚持审慎引入、先行试用的原则，在辖区民营二级、民营一级医疗机构各一家引入“院端违规预警监管系统”。

（二）“院端违规预警监管系统”的运行原理。

“院端违规预警监管系统”是内嵌在医疗机构HIS系统，通过预设监控规则，实现医保患者就诊全流程监管，在就诊过程中提供事前提醒、事中监控、事后分析服务。该系统的主要作用一是规范“事前”、“事中”诊疗过程。在诊疗过程中预警提醒全程伴随，实时提醒，使医疗机构合理规避部分处罚；二是提供“事后”分析。便于医疗机构对异常数据的跟踪、发现、整改；三是增加监管助力。系统规则分析、医疗机构“事后”分析报告都将为医保部门监管活动助力，增加监管活动中一项数据分析筛查手段。

（三）经办机构所做工作。

一是组织经办人员学习系统运行原理、规则，分析数据，逐步形成新模式的检查方式，提高监管能力。二是给监管工作“铺好路”，要求使用“院端违规预警监管系统”的医疗机构向经办机构做出承诺，承诺能够在经办机构检查时，按照检查需要提供“院端违规预警监管系统”规则数据，承诺不发生利用“院端违规预警监管系统”可能产生的医保数据漏洞的行为，发生任何异常时与经办机构沟通备案。三是要求医疗机构定期报送使用情况报告，分析出现的数据问题，并与医保结算数据对比，掌握系统运行情况，查找违规使用医保基金的线索。

二、“院端违规预警监管系统”应用效果

从应用反馈分析，“院端违规预警监管系统”是有积极作用的，主要体现在三个方面：

第一方面：从医疗机构角度看，“院端违规预警监管系统”能够按照既定规则“事前”、“事中”实时提示错误，相当于一名“懂政策的老师”站在身旁辅助指导，同时又能“事后”分析、归纳、总结错误点，相当于一名“医保监管人员”提前发布查处报告，因此该系统具有辅助医疗机构提升医技水平、掌握充足的政策知识、规范诊疗病例书写从而一定程度上规避违规处罚的作用。

第二方面：从基金使用角度看，使用“院端违规预警监管系统”能够很大程度上降低超限制用药、过度诊疗、项目药品未同时使用、一次性材料分解收费、重复性收费、加收项目依赖主项目、单侧项目同时做双侧等等加大医保基金支出的违规情况发生，因此能够有效达到诊疗控费从而节省医保基金支出、减少参保人费用支出维护参保人权益的目的。

第三方面：从监管部门角度看，“院端违规预警监管系统”可以被认为是对基金监管一种有益的补充，通过预审系统规则，能够减少检查过程中对过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复收费、超标准收费、分解项目收费等项目的数据核查，从而降低监管部门检查工作时间和强度。

笔者选取辖区内一家民营二级医疗机构一个月（2022年3月23日至4月22日）的使用实例情况，分析“院端违规预警监管系统”使用效果：

1、“事前”预警次数：8226次，其中门诊2090次，住院6136次。

2、“事中”预警次数：1089次。

3、预警量化统计情况：

4、事前疑点举例：

1）违反规则：加收项目依赖主项目

2）违反规则：诊疗项目重复收费

3）违反规则：限儿童使用项目

5、事中疑点举例：

1）违反规则：诊疗项目时间不合理

2）违反规则：诊疗项目重复收费

6、应用效果

该机构3月23日至4月22日医保门诊人次1636人次，医保门诊费用286637.72元；医保住院166人次，医保住院费用1370630.74元。使用“院端违规预警监管系统”预警量化为15498.61元，其中门诊预警量化1056.59元，占比0.37%；住院预警量化14442.02元，占比1.05%。随着系统规则不断完善，监控预警范围不断扩大，该占比将会继续增高。预计系统成熟后，月预警量化将达到占比5%左右，然后随医技水平提升缓慢回落。

三、“院端违规预警监管系统”应用思考

（一）如何对待。“院端违规预警监管系统”是一项新兴事物，从事物的发展角度来看，在医疗机构营利与医保基金监管的“角力”下，会不断有新的事物产生，但我们无法轻易断言这个“新东西”到底有什么作用，有什么“副作用”，我们对它的认知还很少，还需要一段时间去认识它、了解它、熟悉它、掌握它，因此，我们必须对此系统的大面积使用保持高度审慎的态度。

（二）合理利用。“存在即是合理”，任何新兴事物都有其存在的必要性，同时也具有利弊两面性，我们必须发扬其利，规避其弊。“院端违规预警监管系统”有利之处在于能够实现减少医疗机构处罚、合理控制医保支出、降低监管人、物、时成本，一定程度上实现“三赢”，我们可以鼓励使用；同时此系统也可能成为医疗机构逃避处罚的隐蔽漏洞，应当予以堵塞。从目前情况看，我们认为需要从几个方面入手：

一是制度上约束。将“院端违规预警监管系统”的安装使用、规则的审查等方面纳入监管范围，实行准入制度；也可以更进一步探索将此系统作为“智能审核”系统的延申，由医保部门购买服务，制定系统规则，并嵌入到各医疗机构HIS系统中，一方面能够有效确保此系统确实是为医保服务，另一方面能够降低医疗机构支出负担。

二是加强规则监管。不断提升规则审查能力，严防规则出错导致医保基金不合理支出。从目前看，需要医保部门监管人员具备较高的计算机水平，能够熟练掌握“院端违规预警监管系统”的应用环境、语言环境，及时发现此系统的规则漏洞。这对于基层医保部门来说应属于相对薄弱环节，短期来看可以从增加计算机知识培训、购买第三方服务等方式应对，但从长期来看，需要属地政府在统招或选用医保部门人才时，向计算机专业予以倾斜。

三是提升系统预设规则质量，不断充实规则、完善规则，扩大规则使用范围，发挥智能化监管作用。

四是提高医疗机构医技水平，充分利用系统的分析功能查找医技缺口，不断提升和完善医技能力，以满足参保人就医需求和医保工作要求。

（三）考核标准的改变。如医疗机构能够在“院端违规预警监管系统”受益，此系统必将会在医疗机构群体中扩大使用，很多“常发制式”的违规活动将大量减少，基层医保部门的处罚金额会出现大幅度降低，上级医保部门对基层医保部门的考核中，以追回医保基金数额的多少做为“评优、评差”的标准将不再适用，需要上级部门制定更为合理的考核标准。

（四）使用过程中的启发。从长安区医保部门管辖来看，辖区医药机构近300家，而监管人员数量相对不足，如何使用有限的人员力量不断加深监管力度是我们一直在思考的问题。在引入使用“院端违规预警监管系统”过程中，我们得到一定启发，既然数据纠错的智能化水平能达到如此高度，那是否可以考虑制作适合监管工作的“便携式”数据智能分析设备或软件，可以是电脑端固定程序，也可以是简化的手机APP，在调出医药机构的医保数据后，使用智能分析软件就能准确、快速发现机构的违规点，达到提高监管深度、有效降低监管成本的目的。

作者 | 李宁 石家庄市长安区医保局基金监管科科长