早期活动对机械通气的危重患者血糖控制与ICU获得性衰弱的影响

背景 ICU中的神经肌肉衰弱可在机械通气后数小时内发生，并持续数年，导致长期功能障碍。至少1/4的长期机械通气患者会出现ICU获得性衰弱（ICU-AW），导致机械通气时间延长，并与病死率增加有关。一些危险因素，包括皮质类固醇、制动、多器官功能衰竭和高血糖症，已被确定为改变ICU-AW发病率的潜在目标。

高血糖一直是许多研究的主题，在内科和外科ICU人群中进行的2项随机对照单中心强化胰岛素治疗（IIT）试验表明，通过肌电图研究发现，神经肌肉衰弱的现象明显减少。后续分析表明，正常血糖与危重病多发性神经病发病减少有关而不是胰岛素剂量。然而，IIT的多中心研究未能重新证明严格控制血糖对降低病死率的好处，反而显示病死率明显增加，警示高胰岛素血症对于预防危重病的神经肌肉并发症存在着一定的风险。

研究目的：

（1）了解增加胰岛素剂量是否会减少临床相关的衰弱，这一点通过床边肌肉力量测试来衡量；

（2）在调整了其他衰弱的危险因素后，早期活动是否与ICU-AW的发生率下降有关；

（3）鉴于运动对高血糖和炎症的影响，我们旨在确定早期活动是否会影响血糖控制，进而影响危重患者的外源性胰岛素需求。

对象与方法 本研究采用1项随机对照试验的二次分析（n=104），入ICU患者在接受机械通气后72小时内随机分为早期活动组和标准护理组。

所有入选的机械通气患者都会进行以下措施：每天都会中断使用镇静剂进行唤醒，及早撤离机械通气，肠内营养，并当3次血糖浓度测量超过120 mg/dL时启动胰岛素输注。在整个ICU住院期间，通过输注胰岛素将血糖控制在80至120 mg/dL水平之间。所有患者在出院时都由随机分配的康复治疗师进行评估。根据医学研究委员会（medical research council，MRC）的评分来测量每个上肢和下肢的3个肌肉群的力量，评分范围0～5。清醒的、注意力集中的患者在所有肌肉群都能被评估的情况下，肌肉力量总分<48分（高分60分），则诊断为ICU-AW。所有的血糖测量都是在ICU住院期间进行记录的。为了便于比较，每日皮质类固醇剂量累积转换为泼尼松等效剂量。

结果 104例患者中共有41例在出院时表现出ICU-AW。尽管对照组和早期活动治疗组患者的基线特征相当，但ICU-AW患者的年龄更大，急性生理学和慢性健康评估（APACHEII）评分更高，机械通气时间更长（表1）。泼尼松当量的每日总剂量（mg/kg/d）无差异。发生和未发生ICU-AW的患者的葡萄糖水平曲线下面积的中位数相当，表明IIT方案的标准化应用。基于这一单因素分析，年龄、APACHE II、早期活动和ICU胰岛素日剂量（unites/kg/d）被作为自变量进入ICU-AW的发生率Logistic回归中。年龄和病情严重程度（APACHE II）的增加与ICU-AW的发生概率有关（表2）。此外，早期活动使出院时出现衰弱的概率降低了82%（P=0.003）。尽管发生和未发生ICU-AW患者的血糖控制情况相似，但增加胰岛素剂量对ICU-AW的发生也有独立的保护作用

尽管对照组和早期活动组患者达到了相似的肠内营养目标和血糖目标，但单因素分析（表3）表明，活动组患者需要的胰岛素较少（0.07 unites/kg/d VS. 0.2 unites/kg/d，P< 0.001）。根据胰岛素剂量对ICU-AW的风险进行的进一步分析表明，随着胰岛素剂量的增加和早期活动方案的应用，衰弱的风险也在降低。

讨论 危重症患者的高血糖在一定程度上是外周组织摄取葡萄糖减少的结果。骨骼肌对葡萄糖的摄取因胰岛素抵抗而受到影响，并且在固定期间失去了运动引起的摄取量。可以想象，活动减少了对外源性胰岛素的需求，因为收缩的骨骼肌中葡萄糖运输的增加减轻了高血糖症。显然，早期活动对高血糖有很强的作用，因为每天1次活动（平均持续时间为25分钟）就足以达到大大改善葡萄糖平衡的目的。此外，鉴于这些患者每日胰岛素需求量明显减少，活动的代谢效应似乎在治疗过程本身之后仍能持续。

本研究的局限性在于：这些数据的二次分析只能说明胰岛素剂量和活动与衰弱的关联。另外，研究是在脓毒症休克中增加使用皮质类固醇进行的，这导致了接受类固醇的患者比例很高（而且可能需要胰岛素）。尽管接受类固醇的危重症患者数量增多，我们仍然能够证明胰岛素剂量和早期活动对衰弱可能有保护作用。

导读思考

高血糖与不良预后有关，包括感染性并发症，ICU-AW和病死率的增加。在药理学上针对高血糖来预防这些结果会因低血糖事件和葡萄糖变异性而变得复杂，这可能反而增加病死率。通过肌电图检查发现正常血糖在预防危重症患者的神经肌肉并发症的益处是明确的。然而，常规的肌电图检查是昂贵的、侵入性的，并且受到组织水肿和患者参与检查的限制。此外，这些检查在识别与真正的功能障碍有关的衰弱方面的鉴别价值是未知的。该研究发现，不活动可能是导致衰弱的一个更有力的危险因素，也可能是通过活动维持正常血糖的协同作用和运动的抗炎作用具有高度的保护作用。ICU-AW是目前重症医学的热点话题，以早期活动为焦点的干预对ICU-AW的效益仍是今后重点研究的方向。