4项举措，助力医院医保服务提质增效

医保支付方式改革的主要目的是提高医保基金使用绩效，促进医疗机构精细化管理，提升参保群众就医体验感和满意度。医疗机构要积极转变内部运营管理机制，以“四个目标”为导向，主动实现医保服务提质增效。

目标一：提升服务能力。

大型三级公立医疗机构要提升诊治疑难杂症能力水平，四级手术占比、体现医疗技术难度的CMI值逐步提升，高权重（分值）病例数量逐步增多。县级及基层医疗机构要提升诊治常见病和基础病种的能力。

目标二：提高服务效率。

参保群众住院前等待时间，住院期间CT、核磁共振、内镜、B超等检验检查等待时间，平均住院日要逐步缩短，体现医疗服务效率的时间消耗指数逐步降低。

目标三：减轻群众负担。

次均住院费用过快增长得到有效控制，参保群众住院就医个人负担率逐步下降，体现医疗资源消耗的费用消耗指数逐步降低。

目标四：惠及医护人员。

要实现医保基金结余留用，结余留用部分要主要用于医护人员绩效奖励，并向团队和临床一线倾斜，激励医护人员参与付费改革。

要实现以上“四个目标”，医疗机构就要改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展、更加注重内部成本控制、更加注重体现技术劳务价值，具体为“四个举措”：

举措一：加强组织领导

医疗机构要成立主要负责人任组长的DRG/DIP付费领导小组，完善制度体系建设，组织各相关部门、统筹各类资源强力推进付费改革工作。

举例：某医院打破部门现有建制，成立了以院长为组长、各职能部门负责人为成员的DRG付费改革领导小组，设立综合协调组、病案管理组、信息技术组、绩效考核组、成本管理组5个专项工作小组，确保各类问题能够得到及时解决。

院内医保、信息、病案、医务、临床、人事、财务、物价、药剂、设备等部门，要在政策宣传培训、信息传输、病案质控、临床路径、合理用药用耗、成本核算等方面加强沟通配合，确保各项工作有机融合、协同推进，发挥“1+1＞2”聚力效益。

举例：某医院医保、病案等部门深入临床科室解读DIP政策及技术规范，定期进行疑难编码讨论。2022年一季度，医院医保基金结算清单主要疾病诊断编码正确率97.06%，主要手术操作编码正确率98.31%，为DIP付费提供了可靠的数据基础。

举措二：加强绩效考核

医疗机构要充分发挥DRG/DIP在医疗能力、效率、安全等方面的评价作用，对不同病区、不同医疗小组收治的同一病组（种），从费用及时间消耗指数、药耗占比、次均费用、平均住院日等方面进行对比分析，加强与外部其他医院的横向比较，并应用于绩效考核。

举例：某医院对同一DRG组不同的病区例均费用、例均药品和耗材费用、平均住院日、费用及时间消耗指数等指标进行对比分析，对存在问题的病区主任逐一进行约谈，助力病区主动发现问题、实现持续整改。

要加强成本管控意识，根据医保部门公布的病组（种）、权重（分值）、系数等核心要素，费率（点值）等指标参数，在确保医疗服务有效供给的前提下，主动降低医疗成本，结余留用医保基金。结余基金分配和和医务人员薪酬制度改革，要重点向临床一线、团队和人才倾斜，提高医护人员参与DRG/DIP付费改革的积极性。

举例：某医院通过主动控制医疗成本，结余留用医保基金4000余万元，主要用于医护人员绩效奖励，医务人员交口称赞DRG付费改革带来真正的“实惠”。

举措三：强化功能定位

医疗机构要强化功能定位，不追求收治病种“大而全”，要注重互补和错位发展。大型综合公立医疗机构要充分体现公益属性与责任担当，积极参与DRG/DIP付费改革并与之“相向而行”，加强优势学科建设，支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治，对微创介入、器官移植、TAVI、机器人手术等医疗新技术项目和国家谈判药品等新药物给予扶持，确保疑难杂症及危重症患者得到充分救治，积极推动医学创新发展；同时要适当降低轻症患者收治比例，主动引导一些常见病、慢性病、不含严重并发症的轻症患者下沉。

举例：某大型三甲医院主动引导一些常见病、慢性病、不含严重并发症的轻症患者下沉到基层医疗机构，实际付费以来，医院基础病组占比全市低并逐步下降。

县级及基层医疗机构要注重提升综合服务能力，积极收治常见病和承接大医院下沉的基础病种。

举例：某一级医院，结合当地医保部门推行的“同城同病同价”政策，主动提升技术能力和服务水平，吸引患者到院就医，住院人次增长14.31%、获得医保基金增加30.08%。

医联体、医共体组成单位要在DRG/DIP付费改革框架范围内，充分发挥内部协作配合机制，引导优势医疗资源有序下沉，提高基层医疗机构服务能力，夯实分级诊疗基础，提升医保基金使用绩效。

举措四：推广临床路径

临床路径是以循证医学依据为基础，提高医疗质量、控制医疗风险、提高医疗资源利用率的有效手段。医疗机构要引导临床科室和医师主动加强临床路径管理，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全、提升医疗能力和效率。

举例：某医院优化服务流程，参保人住院期间核磁共振、CT等大型检验检查等待时间缩短0.48天，平均住院日缩短0.51天，院前等待时间缩短1.01天。

要进一步健全临床路径准入与退出机制，实施临床路径目标值考核，提高临床路径覆盖率。建立以医疗质量为基础的质量费用双控机制，以规范临床路径为抓手，持续规范用药用耗、检验检查，科学合理管控医疗成本，细化诊治流程，实现“医护患”一体化管理。

举例：某医院临床路径覆盖率达到58.2%，入径率、完成率均超过95%，为实施标准化、规范化临床诊疗提供了支持。

要优先选择基本医保目录内药品，集中带量采购中选药品、医用耗材，严格控制目录外药品、高值医用耗材的不合理使用，对照临床路径标准，提供高效医疗服务，有效减轻就医负担，提升参保群众就医获得感和满意度。

举例：某医院次均住院费用降低3.39%，个人负担率降低4.43个百分点，个人年减负可达5518.8万元。