巡回医疗，为慢病管理开展打基础，县乡村三级医师有效联动，助推慢病管理稳步推进……山西省临汾市乡宁县，积极探索建立适合当地可复制、可推广的县域慢病防控模式，该县医疗集团被授予全国首批“县域慢病管理中心”，慢病管理工作出实效。
巡回医疗 精摸底通“堵点”
“自2019年4月起，我们已开展8轮次巡回医疗活动。”乡宁县人民医院公卫慢病科主任连红英介绍，每次活动结束后，医生们便对发现的问题进行摸排，及时改进。
连红英说，第一轮主要是摸底，对该县182个村15300余人进行义诊，了解慢病人群管理现状，调研乡镇卫生院、家庭医生的承接能力，建立182个微信群，让县医院专科医生参与到管理过程中。后续活动中，进一步有针对性地对慢病人群进行诊疗。
慢病人群管理情况差，家庭医生、卫生院承接能力弱……针对巡回医疗中发现的问题，乡宁县医疗集团对症施策，在精摸底的基础上，与“慢病签约服务、大病集中救治、政策入户宣讲”相结合，多轮次巡回医疗，使得慢病患者各项指标较未规范管理前均有较大提升。
“三医”联动 下乡诊疗不盲目
“以往医疗工作和公卫工作在体系建设上是分 裂的，为此，我们积极探索，建立了全科专科有效联动、医防有机融合新模式。”乡宁县医疗集团党委书记、院长刘海斌介绍，该县人民医院牵头组建县-乡-村三级家庭医师团队，通过下乡巡诊、体检、门诊等渠道对慢病患者进行生活方式干预及规范化诊查，与患者建立长期、固定关系，患者通过家庭医生能更便捷地得到县医院的服务。
同时，乡宁县以慢病为抓手，重建医疗服务体系，2019年5月，乡宁县人民医院探索建立慢病管理体系，成立慢病管理中心。从慢病管理入手，系统梳理防、筛、诊、治、管全流程，对家庭医生和专科医生的慢病工作进行分工，通过提升家庭医生管理能力、加强转诊服务，对慢病人群形成闭环管理。
“入户筛查，建档，纳入慢病管理，追踪与随访，健康教育。”这是该县枣岭乡凡原卫生室乡村医生朱海龙总结的慢病管理工作经验。走进凡原卫生室，朱海龙正为村民测量血压。“有的慢病病人原来不注意，用药不规范，吃上一段时间就停药了。”朱海龙告诉记者，遇到这种情况，他就经常到患者家里劝说，每个月村卫生室进行健康知识讲座，增强村民的健康意识。
为保证慢病患者合理规范用药，朱海龙说，“通过药品定制服务，我们会为慢病患者及时配送药品，每个月县乡两级包联医生也进行定期指导，目前村里的慢病管理达标率已经从58%提升至89%。”
村级卫生室是县域卫生健康服务体系的网底细胞，也是落实早发现早治疗、防范因病致贫的第一道防线。为了进一步推进卫生室标准化建设工作，2022年8月，乡宁县从16家乡镇卫生院遴选出16个医疗与公卫做得较好的卫生室作为标杆卫生室。截至2023年3月，该县标杆卫生室增加到81个，已覆盖全县近一半的卫生室。
刘海斌介绍，该县医疗集团组织县医院慢病科室的专家医生对家庭医生进行慢病管理知识的培训与考核，组建卫生院慢病团队，经过摸底诊疗对锁定的重点人群进行巡诊，根据患者实际需求展开相应工作，县乡村三级医师有效联动，构建慢病管理新模式，让下乡诊疗不再盲目。
“下一步，我们将推进优质医疗资源下沉，在学科建设、质量管理等方面进行优化，加强临床专科建设，出台新技术新业务激励制度，持续引进高层次领军人才，全面提升医院管理能力和医疗救治能力。”刘海斌说。
