异地就医监管无禁区——天津市开具首张异地就医联网结算违规“罚单”

日前，天津市医疗保障行政监管部门（以下简称“市医保监管部门”）依据《中华人民共和国行政处罚法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，对某三级公立医疗机构异地就医联网结算中重复收费、超标准收费等违规行为作出了处理处罚决定，责令其予以改正，追回异地就医联网结算违规项目涉及的医保基金2.58万元，罚款1.69万元，开出了天津市第一张异地就医联网结算医保违规案件行政处罚“罚单”。

一、找准切口，推进以案促“管”。此次检查发现的异地就医医保违规情形涉及参保统筹地区多达200多个，且还存在着不同统筹地区医保待遇标准不一致、违规费用计算路径不明确、异地就医联网处罚工作规程尚未成熟的等难题。市医保监管部门集中力量，在有限时间内，以医保政策、待遇保障、基金安全为切入点，多次牵头组织全局各相关处室、经办部门特别是异地就医管理部门研究，总结问题、逐一分析、拆解招法；主动与市财政部门沟通，厘清难点堵点，研究基金退回模式，从严从快查处违法违规行为。

二、创新模式，推进以案破“题”。市医保监管部门遵循公平、公正原则，利用全国通用的医保系统项目内涵及逻辑关系，采取逆向推导的方式，创新设计了异地联网结算违规基金计算公式。通过医保统筹支付金额、医药费用申报金额计算、医保违规项目申报金额等信息要素，通过反推得出参保人员异地就医过程中医保违规造成的损失金额以及罚款基数，保证计算的每一笔医保基金损失金额精合理、可量可计，有效维护了医保基金安全。

三、开拓思维，推进以案探“路”。在案件查处过程中，市医保监管部门整合项目口径，主动衔接异地费用退回途径，通过冲减参保地跨省异地就医直接结算费用的方式，逐项扣除已支付的违规费用，确保每一笔异地医保基金按原渠道返回参保地账户。同时，由就医地行政部门依法依规对异地违规行为作出罚款处罚，现该医疗机构已足额缴纳完毕。探索形成了我市医保异地就医违规行政处罚的执法实践，严厉打击新型医保违规行为，筑牢医保基金安全防线。

四、强化震慑，推进以案树“典”。此次首张“罚单”的开具，是天津医保部门在面对异地就医医保违规行为，严格公正执法，积极探索、先行先试、创造经验，助力开拓全国医保基金监管新局面的引玉之“砖”，是以实际案例有力支撑打击欺诈骗保高压态势，引导督促整体医疗行为不断规范，全力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”良好氛围的夯基之“石”。