费城染色体样急性淋巴细胞白血病的分子检测和精治疗

费城染色体样（Ph样）ALL 是新确立的急性淋巴细胞白血病亚型。虽然Ph样ALL不表达 BCR-ABL 融合基因，但行为与真正的 BCR/ABL1 阳性病例相似。该亚型携带不同的分子变异，常见的是 CRLF2 重排。大多数 Ph 样 ALL 病例与白细胞计数高、诱导治疗后微小残留病水平高和复发率高有关。应鼓励早期识别 Ph 样 ALL，以促进治疗策略。许多试验正在探索将酪氨酸激酶抑制剂（TKI）加入化疗来改善临床结局的可能性。在这些病例中，同种异体骨髓移植的作用和佳时机仍不清楚。治疗此类病例时应实施精医疗。本综述总结了关于 Ph 样 ALL 的可及数据。

研究背景

急性淋巴细胞白血病（ALL）是一种常见的儿童恶性肿瘤，预后良好，治好率高。相比之下，成人ALL的预后较差。这归因于患者的合并症、体能状态差、依从性差以及高风险基因组亚组的发生率较高。

9 号和 22 号染色体易位产生费城（Ph）染色体，导致 BCR-ABL1 融合基因（BCR，断点簇区基因；ABL，Abelson原癌基因；BCR/ABL，BCR和ABL嵌合基因），存在于11-30%的成人和1-5%的儿童中。在酪氨酸激酶抑制剂（TKI）时代之前，该易位被认为是差预后因素之一。涉及BCR基因次要断点的重排编码190 kDa蛋白，在成人和儿童病例中比编码210 kDa蛋白的主要断点重排更普遍。

术语“费城染色体样”或“BCR/ABL1样”ALL 于 2009 年由 Boer 等人定义。其研究描述了一个ALL亚群，具有阴性BCR/ABL1，组蛋白-赖氨酸甲基转移酶2[KMT2A]，转录因子3[TCF3]，以及前期B细胞白血病转录因子1[PBX1]，但行为类似于“真正的BCR/ABL1阳性病例”。这与Haferlach等人在2005年的观察结果相同。2016年，世界卫生组织包括了Ph样ALL作为已知细胞遗传学异常的新的临时ALL实体，并在2022年髓系肿瘤和急性白血病国际共识分类（ICC）中进行了更新。

Ph 样 ALL 可能携带不同的分子变异，包括（i）CRLF2（细胞因子受体样因子 2 受体）重排，这是常见的；（ii）ABL类重排；（iii）JAK2和/或EPOR重排；（iv）JAK/STAT信号通路其他突变；（v）其他激酶突变，如 FLT3、NTRK3、PTK2B 和 BLNK 基因；（vi）RAS突变。值得注意的是，已知所有前面提到的基因都参与 B 细胞增殖、分化和细胞周期调节。当这些基因发生突变时，通过激活JAK-STAT、RAS和ABL1通路，组成型激酶激活。

上述分类是基于这些基因融合功能的相似性及其对酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的潜在敏感性（例如，SRC/ABL/PDGFR抑制剂用于ABL类融合，JAK抑制剂用于CRLF2、EPOR和JAK2重排）。JAK抑制剂芦可替尼可用于SH2B3缺失，TRK（原肌球蛋白受体激酶）抑制剂克唑替尼和拉罗替尼可用于NTRK融合。根据不同的年龄组，前面提到的变异的频率是不同的；CRLF2重排是所有年龄组中常见的分子变异。在儿童中，ABL类基因重排更频繁，而在年轻成人中，JAK2重排频率较高。

Ph样ALL的分子变异

CRLF2重排

CRLF2重排是Ph样ALL患者中常见的重排，约占50%。CRLF2 蛋白是一种细胞因子受体，与位于性染色体 Xp22.3/Yp11.3 的白细胞介素-7 受体（IL7R）-α 二聚化。当它与配体结合时，通过激活JAK/STAT和PI3K/AKT/mTOR通路，引发细胞增殖而不分化。

CRLF2过表达是ALL患者预后不良的预测指标。CRLF2 过表达可能是由于（i）染色体易位产生免疫球蛋白重链位点（IGH）-CRLF2 融合，（ii）隐性中间缺失导致 P2Y 受体家族成员 8（P2RY8）-CRLF2 融合，（iii）少数情况下，CRLF2 点突变引起不受控制的受体激活，但有时，这也可能代表继发性异常或与已确定的原发病变同时发生，如iAMP21，或伴高超二倍体。值得注意的是，IGH-CRLF2患者的CRLF2表达高于P2RY8-CRLF2患者，复发率更高。仅 CRLF2 失调不足以导致白血病发生；通常，这些患者有额外的驱动突变，如JAK/STAT通路。

有趣的是，据报道，一半的 CRLF2-R 重排病例伴有 JAK2 突变（常见的是 R683G）；该实体被命名为JAK2 突变型/CRLF2 重排。而JAK2野生型/CRLF2重排病例常见JAK1、JAK3、FLT3和共受体IL7R突变；AK2负调节因子SH2B3缺失；以及IQGAP2-TSLP导致CRLF2配体过表达。值得注意的是，伴有JAK突变的CRLF2-R Ph样ALL患者与伴有IL7R重排的患者相互排斥。该组的预后较差。此外，IKAROS家族锌指1（IKZF1）是CRLF2的表观遗传调节因子，IKZF1突变的存在导致CRLF2过表达，该组患者预后较好。IKZF1变异通常伴有PAX5（配对盒5）变异，导致结局较差。此外，基于Perez Andreu等人和其他研究者发现，携带GATA3 rs3824662基因风险等位基因的ALL患者与CRLF2过表达、JAK突变、IKZF1重排相关，这些患者复发风险更高，GATA3 rs3824662基因风险等位基因被确定为Ph样ALL的易感位点。在一组埃及儿童中证实了这一观察结果，发现GATA3 rs3824662基因型患者的预后较差，复发率较高，无病生存期较短。

ABL重排

Ph样ALL中第二种常见的重排是ABL类融合或易位，占近15%，在儿童中的发生率高于成人。这些重排涉及以下融合基因：ABL1、ABL2、CSF1R、PDGFRA、PDGFRB 和 FGFR。这些易位中的任何一个都足以诊断Ph样ALL。值得注意的是，这些易位与CRLF2和JAKS/TAT突变相互排斥，但通常与IKZF1突变/缺失相关。EBF1-PDGFRB（血小板衍生生长因子B）重排的诱导化疗失败率和可测量的微小残留病灶（MRD）发生率更高。此外，据报道，AGGF1-PDGFRB获得PDGFRB C843G突变可能是ABL TKI（如伊马替尼、达沙替尼）耐药的潜在机制，但可能对多靶点激酶抑制剂（II型JAK2抑制剂）CHZ868有反应。

JAK2和/或EPOR易位

促红细胞生成素受体重排（EPOR）和 JAK2 重排几乎存在于 7-5% 的 Ph 样 ALL 病例中；这些重排激活JAK-STAT信号通路，不伴CRLF2变异。该类别包括JAK2重排和解除EPOR表达调控的EPOR与免疫球蛋白重链（IGH）或轻链κ（IGK）基因位点重排。这组患者的预后差。EPOR重排在年轻成人患者中的发生率是儿童和青少年的2倍。这种类型的Ph样ALL通常与IKZF1重排有关。

其他JAK/STAT通路和RAS突变

该亚组占 Ph 样 ALL 的 15-20%；该组包括IL7R、SH2B3、JAK1、JAK3、IL2B、FLT3、TYK2变异以及RAS通路（KRAS、NRAS、NF1、PTPN11）突变。IKZF1在该Ph样ALL亚型中相比其他亚组较少见。该亚组的预后优于其他亚组。RAS通路突变可能见于其他ALL亚型。此外，在Ph样ALL中发现了罕见的重排，如NTRK3、B细胞接头（BLNK）、PTK2B和TYK2。这些突变适合不同类型的TKI靶向治疗。

Ph样ALL的临床表现和结局

除了KMT2A（MLL）易位、低亚二倍体（30-39条染色体）、近单倍体（<30条染色体）、BCR-ABL1、21号染色体内部扩增（iAMP21）、t（17;19）/TCF3-HLF融合和复杂核型以外，BCR-ABL样ALL属于高风险组。尽管采用现代化疗方案，这些组的预后较差。

Ph样ALL分别占儿童、成人（≥40岁）以及青少年和年轻成人（AYA）（16-39岁）的10-15%、20%和25-30%；每个激酶亚组的频率因年龄而异。多项研究显示，Ph样ALL通常与白细胞计数（WBC）高、化疗耐药、诱导治疗后MRD水平高、复发率高、无事件（EFS）和总生存期（OS）短有关。而Herold等人报道，BCR-ABL样与其他B-ALL亚型在基线患者特征（包括年龄、性别、白细胞计数、血红蛋白或血小板计数）方面没有差异。此外，Saleh LM等人报道，CRLF2低表达患者与CRLF2表达较高的患者在白细胞、血红蛋白、血小板计数和性别方面无差异。此外，据观察，唐氏综合征（DS）患者中Ph样ALL的发病率高于非Ph样疾病。

Ph样ALL的诊断

美国国家综合癌症网络（NCCN）ALL 指南2.2020版推，使用G显带染色体核型分析评估高频遗传和分子特征，使用FISH评估主要高频分子变异，使用RT-PCR评估BCR-ABL1（p190和p210）。对于BCR-ABL阴性病例，需要进行额外的Ph样ALL相关基因融合和其他突变检测，以更好地进行风险分层和管理。如果核型分析失败或检测到非整倍体，可能需要进行阵列比较基因组杂交（array CGH）。其他分子检测方法包括低密度阵列（LDA）、下一代测序（NGS）和多重RT-PCR，通常用于检测Ph样ALL的特征性或隐性重排和突变。尽管分子和遗传分析技术不断发展，关于诊断和筛查 BCR-ABL 样ALL的合适方法仍然存在争议。Ph 样 ALL 的识别具有挑战性，通常在完成诱导方案后才诊断；应通过实施CRFL2免疫表型检测、常规应用广谱、快速FISH检测和LDA来早期识别Ph样ALL，提高治疗策略，让患者参与临床试验，将靶向治疗方案添加到治疗方案中。

对所有 ALL 患者进行 LDA 检测可以快速（在 48-72 小时内）识别 Ph 样 ALL 患者，LDA 阳性患者需要进一步的 FISH 或融合分析和/或 PCR 检测。TSLPR（CRLF2）流式细胞术具有很高的成本效益，可以在标本采集后24小时内识别患者。由于 CRLF2（TSLPR）在大约一半的 Ph 样 ALL 病例中过表达，TSLPR 流式细胞术现在通常包含在 ALL 患者的诊断检查中。可进一步使用PCR检测JAK2、EPOR、IL-7Rα和ABL类重排以及其他罕见的Ph样相关变异。

一种基于Q-RT-PCR的预测和统计模型发展起来，用于识别Ph样ALL病例。Yadav V等人的诊断算法总结了当前Ph样ALL分子检测。

Ph样ALL的治疗

Ph样ALL患者的不良结局和可操作病变的识别为采用分子驱动的方法治疗患者开辟了道路。NCCN 推，如果可能，Ph 样 ALL 儿童和 AYA 患者可以参加临床试验接受治疗。在没有合适的临床试验的情况下，诱导治疗包括多药化疗。诱导化疗后 MRD 阴性的患者将继续风险分层治疗，而诱导化疗后 MRD 阳性的患者可接受强化巩固治疗。如果 MRD 持续存在，其他选择包括贝林妥欧单抗或嵌合抗原受体（CAR）T 细胞疗法 tisagenlecleucel。在所有病例中，同种异体造血干细胞移植（Allo-HSCT）可考虑作为巩固或维持治疗的一部分

诱导治疗和MRD的意义

ALL诱导治疗通常包括以下药物中4种或5种联合使用：蒽环类药物、长春新碱、环磷酰胺、L/PEG-门冬酰胺酶和类固醇。方案之间的差异在于剂量、时间或加用6-巯基嘌呤、阿糖胞苷和利妥昔单抗。基于TKI联合化疗成功治疗Ph+ALL，引出了一个问题，即在Ph样ALL患者中使用相同方法的有效性，特别是因为Ph样ALL对门冬酰胺酶的耐药性高73倍，对柔红霉素的耐药性高1.6倍，对糖皮质激素的敏感性较低。体外数据表明了ABL类融合对伊马替尼或达沙替尼的敏感性，而EPOR、JAK重排和JAK-STAT通路其他激活突变可被JAK抑制剂（如芦可替尼）有效抑制。Ph样ALL中其他罕见的激酶变异可使用克唑替尼，NTRK3、PTK2B融合使用FAK抑制剂，TYK2融合使用TYK2抑制剂。

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