紧密型医共体运营管理落地实施的难点之行政统一

国家卫生健康委、中央编办等10部委联合印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生社区建设的指导意见》明确：在县域主要组建紧密型医共体，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动，是推进健康中国和分级诊疗制度建设的有力抓手，根本的出发点和落脚点是要让人民群众获得更高质量、更加便捷、更为经济的医疗卫生服务。

一、如何落地是难点。《指导意见》明确：逐步实现县域医共体内部行政、人事、财务、业务、用药、信息、后勤等“七统一”管理，行政统一是难点之一。

《指导意见》提出，根据地理位置、服务人口、现有医疗卫生机构布局等，组建由县级医院牵头，其他若干家县级医疗卫生机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心等组成的县域医共体，对于人口较多或面积较大的县可组建2个以上县域医共体，牵头医院一般为二级以上非营利性综合医院或中医医院。根据自愿原则，以业务同质化管理和加强乡村服务为重点，鼓励引导社会力量办医疗机构加入县域医共体。明确了工作路径，就是建设责任、管理、服务、利益“四个共同体”，增强医共体建设的内生动力和可持续性。强调组建数量不搞“一刀切”，可由地方结合实际确定，给地方留出了较大的自主空间和模式创新空间。

二、从法律角度分析。需要明确医共体的法律定位，因为我国《民法通则》第三十六条规定：“法人是具有民事权利能力和民事行为能力，依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。法人的民事权利能力和民事行为能力，从法人成立时产生，到法人终止时消灭。” 法人就是可以独立承担责任的机构，法定代表人是法人法定的代表人，医共体和医疗机构都是独立法人的情况下，医共体的法定代表人也可以是医疗机构的法定代表人。

目前，无论是县级综合医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院还是社区卫生服务中心都是独立法人。法人代表又称为法定代表人，指依照法律或公司章程规定代表法人行使职权的负责人，必须是法人组织的负责人，代表企业法人的意志。在企业内部负责组织和领导生产经营活动，对外代表企业，全权处理一切民事活动。也就是说，以上各个单位的法人代表都要在自己的法人单位承担各自的责任、履行各自的义务和享受各自的权利。按照《指导意见》规定，县域医共体负责人员由县级卫生健康行政部门提名，成员单位负责人和班子成员由县域医共体提名并征求县级卫生健康行政部门意见，根据干部管理权限任免。既没有明确医共体就是独立法人，也没有明确医共体的负责人就是法人代表。从公司法角度讲，医共体和各个医疗机构又没有股权和投资主体的问题，谁当医共体的负责人或者法定代表人就显得并不十分重要。医共体的管理就成为一个行政问题而不是法律问题，因为，医共体的负责人并没有在医共体和各医疗机构享受权利和承担责任的法律授权。

三、从行政管辖权分析。医共体内的医院、卫生院、卫生服务中心都是由卫生主管部门管理，分别对应卫健委不同的业务科室，业务和资金的下达途径不同但由卫健委负责。单位和人员的编制由编办控制，负责人由卫健委组织考核并通过党组任命。医共体缺乏干部任免、人员编制、业务分工、资金划拨等权力。乡镇卫生院是县或乡设立的一种卫生行政兼医疗预防工作的综合性机构，大多数是事业单位，服务对象是乡镇居民。社区卫生服务中心有民办和私立两种。医共体的负责人对各医疗机构法人及运营管理没有决定权，同时担任牵头医院法人代表的负责人也只能对自己的医院具有决定权和管理权，对于其他医疗机构只能起到业务指导作用，并且要克服跨专业的难题。

四、从部门职能分析。县级综合医院、中医院、妇幼保健院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心几者的单位职能不同。县级综合医院和中医院的主要职能是医疗、科研、教学、预防、保健、急救，以及突发公共卫生事件救治。妇幼保健院为妇女儿童提供围产保健、妇女保健、儿童保健等妇幼保健服务和妇女儿童常见病防治、助产技术服务等；承担计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息资源、随访服务、生殖保健、人员培训等八项职责；开展妇幼重大公共卫生服务项目、孕前优生健康检查和出生缺陷综合防治等工作；受卫生计生行政部门委托承担辖区妇幼保健业务管理、培训和技术支持工作。社区卫生服务中心以社区为范围、家庭为单位、健康为中心，以老年、妇女、儿童慢性病为重点的集预防、医疗、保健、康复为一体的综合性社区卫生服务，服务对象主要是城镇社区居民。乡镇卫生院和社区卫生服务中心的服务职能都是基本公共卫生、基本医疗服务为主。

由于管理权限、工作职能不同并且业务范围跨度大、医疗机构数量多，医共体工作起来难度很大，需要各个法人代表的团结、妥协、平衡、配合，以及医共体负责人的智慧与领导艺术。

总之，从法律、行政管理、部门职能三个方面分析，医共体形成合力的难度很大，需要做的工作很多，需要走的路较长。