经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折效果分析

【摘要】  目的：探讨经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的临床效果。方法：对11例骨质疏松性椎体骨折患者共15个椎体，在C-型臂X线机透视下行经皮经椎弓根球囊扩张注入骨水泥椎体后凸成形术。对术前、术后1天和术后6月的椎体前缘高度、Cobb角和疼痛评分进行统计学分析。结果：本组11例患者15个椎体手术均取得成功，未出现神经损害、骨水泥外渗和肺栓塞等并发症。术后随访6～20个月，平均10.3个月，所有患者腰背痛症状均在术后基本缓解，椎体前缘高度、Cobb角较术前有显著改善。结论：采用经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折操作简单、安全，可有效缓解疼痛。

【关键词】  压缩性骨折；经皮穿刺；后凸成形术；骨质疏松

    Study on the clinical effect of percutaneous kyphoplasty

    in the treatment of  osteoporotic vertebral compression fracture

    LI Weidong, CUI Zhiming, BAO Guofeng, et al   (Department of Spinal Surgery, Nantong First People's Hospital, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong 226001)

    [Abstract]   ob[x]jective: To assess the efficacy of percutaneous kyphoplasty(PKP) in the treatment to osteoporotic vertebral compression fractures. Methods: 15 vertebral osteoporotic vertebral compression fractures of 11 cases were treated with percutaneous kyphoplasty by injected Polymethylmethacrylate(PMMA) under C-arm shape fluoroscopy monitoring. The data of the vertebral heights, Cobb angle and VAS were analyzed fore-and-aft operation. Results: All patients tolerated the procedure well. No neurological symptomatic and other severe complications were found in all patients. Followed up 10.3 months，pain scores, vertebral heights and Cobb angle improved significantly after the surgery. Conclusions: Percutaneous kyphoplasty has been regarded as minimal invasive therapy with good results in the treatment osteoporotic vertebral compression fracture，it provided rapid pain relief and quick recovery of the patients’ activity.

    [Key words]   Compression fracture； Percutaneous； Kyphoplasty； Osteoporosis经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)已被广泛应用于椎体溶骨性骨转移瘤、血管瘤、骨髓瘤以及骨质疏松症并发椎体压缩性骨折等疾病的治疗[1]。因其创伤小，疗效显著，已成为这些疾病的主要治疗手段之一。我院自2005年3月~2006年7月应用PKP治疗骨质疏松症并发椎体压缩骨折11例，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1   一般资料   胸腰椎骨质疏松性压缩性骨折伴有不可缓解的腰背疼痛的患者11例15椎，男4例，女7例；年龄55~75岁，平均65.8岁；手术节段：T10 1椎，T11 2椎，T12 4椎，L1 4椎，L2 3椎和L3 1椎。术前常规行伤椎正侧位片、CT和MRI检查，以判断椎体骨折情况，特别是皮质骨、椎体后壁和后纵韧带的完整性，以排除肿瘤引起的椎体后壁破坏和严重的后壁不完整的压缩骨折。

    1.2   手术方法   患者取俯卧位，全麻，行体位辅助复位。在C-型臂X线机透视下定位，于穿刺点皮肤作3 mm小切口，穿刺针针尖位于Ｘ线下椎弓根投影的左10点右2点，Ｘ线下穿刺针向伤椎前下缘方向穿刺，穿刺针到达椎弓根一半时，针尖投影位于椎弓根投影的中点，继续穿刺至椎体后缘内2～3 ｍｍ，抽出穿刺针内芯，置入导针到达椎体前下缘，拔出穿刺针外套筒，沿导针置入扩张套管以及工作套管，工作套管与穿刺针深度相同，拔出导针，经工作套管置入钻头，到达椎体前下缘，拔出钻头，插入可扩张球囊，球囊位于椎体前3/4处，方向后上至前下，连接注射器，加压扩张球囊，C-型臂X线机透视见球囊膨起后拔出导丝，继续加压，C-型臂X线机透视见球囊膨起，椎体逐渐复位，椎体复位满意或球囊到达终板并有终板异常变形，停止注射。所测压力为70～150 mPa，取出球囊，对侧同法操作。调配聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥至拉丝期，双侧同时注入椎体内空腔，C-型臂X线机透视见水泥充盈至外套管前端停止注入（图1～4）。本组病例每个椎体平均注入骨水泥2.1～6.3 ml，平均3.6 ml，术后卧床12 ｈ后离床活动。

    术后随访6～20个月，平均10.3个月，随访期间复查伤椎正侧位片或ＣＴ，测量椎体前缘高度变化和Cobb角，并了解患者腰背疼痛症状，应用视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分。

    1.3   统计学方法   采用SPSS10.0统计软件对术前、术后1天和术后6月的椎体前缘高度、Cobb角和VAS评分进行配对t检验，以Ｐ<0.05为差异有统计学意义。

    2   结      果

    本组11例15椎手术均取得成功，平均手术时间45 min，失血量忽略不计，无手术中骨水泥外漏和骨水泥反应，无手术中死亡及心脑血管系统急性并发症。无神经根及脊髓受损情况。所有病例无心肌梗死及明显的肺栓塞。所有患者术后腰背疼痛均明显缓解或消失。术前、术后1天和术后6个月椎体前缘高度、Cobb角和VAS评分，上述3项指标见表1。术后1天和术后6个月比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

    3   讨      论

    3.1   适应证与禁忌证   目前经皮椎体后凸成形术的主要适应证是顽固性椎体源疼痛，包括骨质疏松性椎体骨折、椎体转移瘤、侵袭性血管瘤和多发性骨髓瘤等。因此, 术前应排除因腰椎退变、椎管狭窄、椎间盘突出等原因引起的症状。本组新鲜骨折较陈旧性骨折术后疼痛缓解明显，单个椎体骨折较多发椎体骨折术后疼痛缓解明显，塌陷程度较轻的骨折较严重塌陷的骨折术后疼痛缓解明显，骨折疏松轻的压缩性骨折较骨折疏松轻的压缩性骨折术后疼痛缓解明显。本组1例三椎体骨折(T11、T12、L2)术后仍感腰背部轻度疼痛，后经过鲑鱼降钙素、理疗和康复训练等综合治疗，疼痛逐渐缓解。文献报道PKP能迅速稳定椎体，缓解患者疼痛症状，防治后期椎体塌陷和后凸畸形[2]。对于存在明显骨质疏松但尚未发生压缩性骨折的椎体是否需要灌注骨水泥以预防骨折尚未达成共识[3]。但是对于年轻患者、骨密度正常者、椎体压缩超过75%者，可能存在对脊柱力学的长期影响尚未完全阐明或穿刺及扩张困难，PKP应该慎用。PKP的禁忌证包括骨髓炎、硬膜外脓肿、凝血障碍、发热等。而椎体后壁破坏并不是椎体后凸成形术的禁忌证。

    3.2   优、缺点   初出现的经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)是通过将穿刺针经皮穿刺到病椎椎体后，直接注入椎体增强剂（主要成分为骨水泥），以达到提到脊柱的稳定性、缓解或消除疼痛。但是该手术不能改善椎体畸形（常见为后凸畸形），脊柱由于生理曲度的改变，应力和躯体的负荷分布不均，而出现脊柱滑脱，椎管狭窄，畸形加重，甚至再发骨折等。术中在高压力的条件下向无空间的椎体内注射稀薄的骨水泥，骨水泥渗漏的发生率高达11%～42%[4]，可能引起严重的神经损伤、骨水泥反应和肺栓塞等并发症。而球囊扩张椎体后凸成形术是在PVP的基础上增加特制耐高压球囊样装置，将此植入压缩椎体，产生膨胀，从而抬高终板，恢复椎体高度，纠正后凸畸形。理论上讲，该方法有望增加肺活量，增进食欲和延长寿命，同时将少椎体进一步塌陷和再骨折的可能性。球囊扩张将因骨质疏松而骨折塌陷的松质骨均匀挤压至椎体的上下终板及周围的骨皮质，使其致密并使伤椎的高度及形态得以恢复；将骨水泥注入四周骨壁完整的空腔，既增加了椎体复位的有效性，又从根本上避免了单纯椎体形成术因骨水泥泄漏而造成的潜在危险[5]。

    3.3   临床疗效   术后椎体高度较术前有一定程度的恢复，术前时间越短越易恢复，只要术中椎体高度有一定程度的恢复，术后随访6个月椎体高度的丢失很少，与术后1天比较差异无统计学意义，说明短时间内椎体再塌陷少。同时，由于术后椎体高度的提高，术后后凸Cobb角同样得到一定的畸形的纠正。但是部分患者椎体高度并未得到理想的恢复，疼痛缓解却相当理想，PKP的止痛作用机制尚未完全明确[6]，机械性、血管性、化学性和致热性等因素均可使感觉末梢破坏；椎体后凸成形术后椎体力学上的稳定对疼痛缓解有一定的作用，注入椎体的骨水泥可渗透到骨小梁间隙并硬化，可使微小骨折的固定和撑开后骨折椎体内压力降低减少或消除对神经的疼痛刺激。PKP疼痛缓解率为80%~[7]，经数年的随访，治疗后的患者疼痛好转无反复。本组资料疼痛缓解率达，随访平均6个月没有疼痛反复。

    总之，经皮穿刺球囊扩张椎体后凸成形术可有效恢复椎体高度，纠正后凸，明显缓解近期腰背疼痛，是一种安全有效的治疗方法。

【参考文献】

[1] Garfin SR Yuan HA，Reiley MA. New technology in spine: Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J]. Spine, 2001, 26（14）: 1511-1515.

[2] Ledlie JT, Renfro MB. Kyphoplasty treatment of vertebral fractures: 22-year outcomes show sustained benefits[J]. Spine, 2006, 31（1）: 2257-2264.

[3] Jarvik JG, Kallmes DF, Deyo RA. Point of view: kyphoplasty: More answers or more questions?[J]. Spine, 2006, 31（1）: 65-66.

[4] Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies[J]. Spine, 2006, 31（17）: 1983-2001.

[5] Garfin SR, Buckley RA, Ledlie J, et al. Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid, significant, and sustained improvements in back pain, function and quality of life for elderly patients [J]. Spine, 2006, 31（19）:2213-2220.

[6] Teng MM, Wei CJ, Wei LC, et al. Kyphosis correction and height restoration effects of percutaneous vertebroplasty[J]. Am J Neuroradiol, 2003, 24（9）: 1893- 1900.

[7] Bouza C, Lopez T, Magro A, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fractures: a systematic review[J]. Eur Spine J, 2006, 15（7）: 1050-1067.

作者：李卫东，崔志明，保国锋，徐冠华，包秀珠

作者单位：（江苏省南通市人民医院，南通大学第二附属医院脊柱外科，南通226001）