输尿管镜下尿路结石钬激光碎石围手术期护理体会

【摘要】  目的：探讨输尿管镜下尿路结石钬激光碎石的护理措施。方法：对输尿管镜下尿路结石钬激光碎石的临床护理经验进行回顾性分析总结。结果：44例患者病情恢复良好，无严重并发症发生，结石排净率。结论：开展输尿管镜下钬激光碎石术不仅要求手术医生有精湛的技术，同样要求手术室护士要充分了解钬激光性能，掌握技术参数和注意事项，在手术中以默契配合。

【关键词】  输尿管结石；钬激光；腔镜技术；护理；体会

    钬激光是利用稀有元素钬为激发介质的固态脉冲式激光，波长为2 100 nm，在水中有很高的吸收系数，是一种相对较新的多用途医用激光,它具有极好的切割能力，非常适合在内镜下进行治疗。输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石是目前国内较先进的腔内碎石技术,具有无切口、创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优点［1］。2005年1月至2005年12月,本院对207例输尿管结石患者实施经尿道内镜下钬激光碎石术,取得满意效果，现将手术护理配合报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　本组患者44例，男20例，女24例，年龄8岁～75岁,平均年龄38.6岁,包括尿道结石5例，输尿管结石39例，其中，输尿管上段结石7例、中段结石17例、下段结石9例、双侧输尿管结石4例;一侧输尿管结石3例;其中结石远端输尿管狭窄1例，合并息肉形成、包裹结石4例、膀胱结石3例。结石大小0.3 cm×0.5 cm～2.5 cm×3.2 cm。

　　1.2  手术方法

　　所有患者均行输尿管镜钬激光碎石治疗，以高、低两不同部位行硬膜外腔麻醉，采用WOLF8/9.8输尿管硬镜，MMC液压泵，WOLF摄像系统，德国Dornier公司的15 W钬激光系统,通过逆行输尿管镜窥清结石并置入钬激光光纤，直抵结石，设置好适当功率，将结石击成粉末状，使其直径<2 mm后排出体外；术后常规置双J管。

　　1.3  治疗结果

　　绝大多数结石术中基本排净；术后经精心护理，所有患者病情恢复良好；5例术后发生轻微血尿，1 d～4 d后消失；无脓尿、高热等严重并发症发生；术后1周～4周复查，结石排净率。

　　2  护理

　　2.1  术前护理

　　2.1.1  健康教育及心理护理
 
　　针对很多患者对钬激光腔内碎石术缺乏了解，担心效果不好，产生焦虑的心理，除常规查阅病历、自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境等外，护理人员还要积极为患者介绍钬激光的基本原理、手术过程、术后注意事项等，耐心回答患者问题，消除或减轻他们的紧张情绪; 以热情、真诚地态度及良好的服务赢得他们的信任；访视时要指导患者练习体位，特别是俯卧位，必要时，可以让其他接受该技术治疗的患者现身说法，增强其信心。

　　2.1.2  术前准备

　　值班护士提前1 d将内窥镜、光纤、手术器械浸泡在2%强化戊二醛灭菌剂中10 h以上待用，其他提前1 d高压蒸汽灭菌待用。钬激光设备内的高频高压装置要求手术室空气洁净度要达到10 000级，空气相对湿度要求在40%～60%之间，温度在18℃～24℃之间［2］。除常规物品外，术前将钬激光仪器及监视器、光源、摄像系统、刻录机置于手术床旁。常规辅助检查、备皮及皮试，行静脉肾盂造影、尿路平片确定结石的部位、体积及肾功能、肾脏积水情况。手术前一天晚上禁食并行清洁灌肠以排空肠道，术前30 min常规肌肉注射术前针并拍摄定位片再次确定结石部位。嘱患者拍片后卧于平车上，推至手术室并将X线平片一同带入。

　　2.2  术中护理

　　2.2.1  麻醉及手术体位配合采用硬膜外麻醉

　　麻醉成功后，取截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将体位转为平俯卧位（肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕易稍宽，但下腹部不易受压）。俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，腹部及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢的循环，踝关节保持功能位。

　　2.2.2  术中配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化

　　加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤；经常询问患者的自身反应，体位的安置在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。

　　2.3  术后护理

　　2.3.1  严密观察生命体征变化 
　　
　　术毕6 h后鼓励患者多饮水，保持尿量>2 000 ml/d，既可以减少尿路感染的机会，又有利于残存结石的排出；严密观察尿液颜色、腹部体征；术后24 h内生命体征平稳后鼓励患者下床活动。下床或活动时，必须先将肾造瘘管及导尿管拿好。患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系，以防邻近器官的损伤。

　　2.3.2  导尿管的护理
 
　　术后有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落，保持通畅，防止受压、反折、阻塞。一般留置尿管时间为24 h，如出现血尿颜色加深可适当延长拔管时间。如导尿管血凝块、碎石阻塞，用20 ml注射器抽取生理盐水加压冲洗导尿管。一般原则应冲入量与吸出量相等，吸出的液体弃去不用。每冲洗1次都要更换无菌注射器。

　　2.3.3  术后并发症的护理

　　术后若出现阵发性下腹部胀痛不适、频发尿意、尿管周围漏尿为膀胱痉挛。对于轻度膀胱痉挛，通过自行调整体位，膀胱区热敷，症状可减轻或消失。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或将球囊尿管球囊内注水减至5 ml～8 ml。对于出现突发而严重的膀胱痉挛应及时报告医生，行KUB检查双J管位置。输尿管穿孔多为术中操作不慎所致，表现为腰腹肌紧张、腰部胀痛等不适，术后应严密观察以便早期发现有无损伤引起的尿外渗。逆行感染，与经腔道手术操作或留置双J管、导尿管有关。要注意观察患者体温变化，有无持续存在膀胱刺激征或突发腰痛、寒战、高热等症状。保持尿道口清洁，并给予有效抗生素控制感染［3］。

　　2.4  出院指导

　　出院指导是确保患者按时就诊、做好自我观察、护理的重要内容之一。指导患者出院后的生活、起居、饮食及活动，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作及重体力劳动；指导家长不要让小儿打闹及剧烈运动，防止双J管滑脱或上下移动。指导患者对尿色、尿量变化的观察并按时复诊，发现异常及时就诊。有文献报道，膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能，因此提醒患者定期复诊，按时拔管是非常重要的。对于结石术后患者，指导患者注意调节尿液酸碱度并多饮水，防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。

　　3  体会

    输尿管镜下钬激光碎石术是目前各类腔内碎石方法中较理想的一种手术方式，被誉为腔内碎石治疗的“金标准”［4］。开展此项手术不仅要求手术医生应具有丰富的临床经验和精湛的技术操作，同样要求手术室护士要充分了解钬激光性能，掌握技术参数和注意事项，以配合默契，共同完成手术。

　　3.1  仪器、设备的检查

　　钬激光输尿管镜治疗泌尿系结石手术所用仪器、设备较多，因此术前应仔细检查其性能及完好性，如输尿管镜及配套光源和钬激光的性能是否正常，监视系统是否完好，确保显示屏清晰，以利于手术的顺利进行。

　　3.2  输尿管镜碎石术

　　术者插入内窥镜，调整焦距及视野方向后，巡回护士关闭手术无影灯，调节冷光源亮度，保持亮度适宜。必要时拉上窗帘，保证监视器屏幕图像清晰。为保持清晰的手术视野，将碎石从操作区冲走并带走钬激光工作所产生的热量，手术中需不断地灌注生理盐水，同时密切观察灌注水流速度及灌注量，注意勿使液体流到地面。

　　3.3  穿刺部位并发症的处理

　　在建立经皮肾取石通道后，应及时向术者了解穿刺部位，若穿刺点在第11肋间以上，就考虑到损伤胸膜的可能。当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降，应考虑到损伤胸膜的可能，如气胸、灌洗液外渗等，应告知手术医师及时处理。

　　3.4  仪器的使用及消毒方法

　　为延长内窥镜、光纤使用寿命，采用浸泡消毒。术毕摄像头导线、光纤勿打死结，以免影响显影或损坏光束。摄像头、内窥镜光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。冷光源、摄像主机、监视器各旋钮回复零位。

【参考文献】

　　［1］周惜才,郭小林,曾晓勇,等.输尿管结石的现代治疗［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18(10)：599600.

　　［2］庄乾元.经尿道手术学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2002：2627.

　　［3］胡丹,李莺.输尿管镜钬激光治疗输尿管结石患者的护理［J］.护理研究杂志，2003，17（8）：906907.

　　［4］胡蓉,刘东亮,石否,等.输尿管镜下尿路结石钬激光碎石术的护理［J］.中华现代护理学杂志,2005,2(18):16551656.

作者：赵华

作者单位：恩施自治州中心医院，湖北 恩施 445000