三维阴道超声对育龄妇女子宫异常出血的诊断价值

【摘要】  目的 探讨三维阴道超声 (3DTVS) 对育龄妇女异常子宫出血患者的诊断价值。方法 对我院收治的58例育龄妇女子宫异常出血患者进行3DTVS检查，同时进行三维成像，并与病理检查结果及二维经阴道超声(2DTVS)结果进行对比分析。结果 58例中子宫内膜息肉29例，子宫黏膜下肌瘤11例，宫内节育器(IUD)异常9例，子宫内膜增生过长9例。以病理诊断结果为标准，2DTVS的诊断符合率为72.4%，3DTVS的诊断符合率为94.8%，两者差异有统计学意义(χ2=10.641，Ｐ<0.01)。结论 3DTVS能直接观察子宫及宫腔病灶的立体形态，能直观显示病灶与内膜、肌层的空间关系，大大提高了诊断的准确率，尤其对宫腔小型病变如黏膜下小肌瘤、内膜息肉的诊断准确率更高。

【关键词】  经阴道超声；三维重建；子宫异常出血

子宫异常出血是妇科门诊患者常见的就诊原因，该症状以生育期妇女多见，常见的原因有子宫内膜病变（如内膜息肉、黏膜下肌瘤、内膜增生过长等）和宫内节育器（IUD）异常，以往多采用二维超声、诊刮术和宫腔镜诊断，但诊刮术、宫腔镜属微创手术并给患者带来痛苦，且宫腔镜费用高，增加了患者的经济负担。三维超声能对子宫内膜和宫腔进行立体成像，直接显示患者宫腔结构及病灶形态，大大提高育龄妇女子宫异常出血病因的诊断准确率。笔者对我院收治的58例育龄妇女子宫异常出血患者进行三维经阴道超声（3DTVS）检查同时进行三维成像，并与病理检查结果及二维经阴道超声（2DTVS）结果进行对比分析，结果报道如下。
   
　　1  资料与方法
   
　　1.1  研究对象 
   
　　2006年3月至2007年3月，因子宫异常出血在我院妇科就诊的患者58例，均为育龄已婚妇女，年龄20～48岁，平均35岁。所有病例均经全身查体、妇科检查和血化验无出血性疾病，无外阴和宫颈病变。近3个月宫腔上节育器或服用过激素类药物、典型的子宫肌瘤或息肉已脱出宫口外、妊娠有关疾病者不列入研究对象。
   
　　58例病例经2DTVS检查后再经3DTVS检查，并行宫腔镜和(或)诊刮手术，后经病理检查明确诊断。经2DTVS和3DTVS检查均在正常月经周期的前半期或不规则阴道出血减少时进行。
   
　　1.2  仪器与探查方法 
   
　　采用美国GE公司生产的Voluson730D型实时三维彩色多普声像仪，RIC59H型三维经阴道容积探头，探头频率为5～9MHz。患者排空膀胱后平卧、双腿屈曲位，将会阴部消毒，阴道探头涂以耦合剂套上避孕套后插入阴道，先行阴道二维超声常规观察子宫、病灶形状大小、双附件、盆腔情况并进行彩色多普勒血流显示，再对子宫和宫腔内膜进行三维成像，3DTVS同时显示子宫和子宫腔内病变3个相互垂直的切面，获得2DTVS不能得到的冠状面(C平面)图像，进行立体成像检查并存贮图像。
   
　　2  结果
   
　　2.1  病理诊断结果
   
　　58例中子宫内膜息肉29 例，子宫黏膜下肌瘤11例，子宫内膜增生过长9例，IUD异位5例，IUD 嵌顿4例。

　　2.2  2DTVS和3DTVS诊断结果与病理诊断结果比较 
   
　　以病理诊断结果为标准，2DTVS的诊断符合率为72.4%，3DTVS的诊断符合率为94.8%，两者差异有统计学意义(χ2=10.641，Ｐ<0.01)，详见表1。
   
　　表1  2DTVS 和3DTVS诊断结果与病理检查结果比较（略）

　　2.3  育龄妇女异常子宫出血常见原因的声像图特征表现

　　2.3.1  子宫内膜息肉  在2DTVS下见宫腔内不均质稍强回声团，多呈水滴状，基底窄，轮廓清晰，内膜外形规则。3DTVS成像后可清晰显示子宫横切、矢状面及冠状切面泪滴状，稍强回声团突向宫腔，内膜边界规则，并可鉴别单发息肉和多发息肉［1］,彩色多普勒可探及肿块内有星点状血流信号。如图1为子宫冠状切面一单发息肉。

　　2.3.2  子宫黏膜下肌瘤  2DTVS一般为中、低回声圆形团块，宫腔线由直线变为弧形。3DTVS可同时从横切、矢状面及冠状切面显示宫腔球形低回声团，边界清，清晰显示黏膜下肌瘤的轮廓，并可显示蒂的形态及连接的部位。

　　2.3.3  子宫内膜增生过长  本组9例中有1例子宫内膜厚度厚达28mm，2DTVS在矢状面可见内膜呈对称性增厚，边界清晰，但不能充分显示内膜的整体结构。3DTVS可充分显示子宫内膜的全貌，子宫冠状切面显示清晰的三角形轮廓，边界清、光滑，其图象更直观、更形象。

　　2.3.4  宫内节育器异常  本组病例中，IUD位置下移5例，IUD 嵌顿4例。2DTVS节育器不易直观显示，给诊断IUD异常带来困难。IUD异常3DTVS成像后可直观显示下移，断裂或嵌顿［2］ ，显示节育环的立体形态、位置及与肌层的关系，结合2DTVS对节育器异常诊断正确率可达。如图2为 IUD嵌顿。
     
　　图1  子宫内膜息肉（略）                        

　　图2  IUD嵌顿 （略）
　　
　　3  讨论
   
　　单纯2DTVS检查宫腔内病变仅能显示子宫内膜的形状和回声，尤其对宫腔小型病变如内膜息肉和黏膜下小肌瘤，较难鉴别。3DTVS采用高频率探头，可同时显示子宫3个相互垂直的切面［3］，获得二维超声不能获得的冠状面图像，清楚地描述内膜的形状及子宫与宫腔内病变关系，多角度、多层次地观察内膜和子宫壁的情况，对宫腔内小型病变，通过在X、Y、Z轴上多角度的观察，三维成像更清晰、直观、立体感强，空间关系明确，可确定病变的形态、范围、位置，提高了诊断的准确性，为临床决定保守或手术治疗及宫腔镜术提供了确切依据。

　　子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤的病变均在宫腔,超声均显示宫腔内团块状回声，单纯2DTVS难鉴别两者。3DTVS在2DTVS基础上进行三维重建，使病变显示的更加清晰、逼真。黏膜下肌瘤三维成像后在子宫冠状切面上宫腔内可显示了团块的来源，清晰显示肌瘤向肌层扩展的部分,显示肌瘤的位置、大小，为鉴别两者（子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤）提供了依据。
   
　　IUD是我国育龄妇女常采用的避孕措施之一，IUD异常导致育龄妇女异常子宫出血临床多见，准确的IUD定位给临床医生对该疾病的诊治提供有力依据。3DTVS可清楚地显示出IUD的形状、在子宫内的位置及其与宫腔、宫壁的关系，冠状成像后能形象、完整的显示IUD的全貌。本组3DTVS诊断IUD位置下移5例，IUD 嵌顿4例，9例均经行了取器手术。
   
　　3DTVS是一种无创性妇科检查方法［4］，且可重复，价格低廉。宫腔镜手术有创伤性，费用高，操作复杂，并发症多［5］，不可重复等缺点。3DTVS无痛苦即获得了高质量的图像，提高了育龄妇女子宫异常出血诊断的准确性。

【参考文献】
  
    ［1］ 葛玲, 傅庆诏,刘韶平, 等. 经阴道三维超声诊断子宫内膜病变的临床应用［J］. 中华超声影像学杂志，2004,9(13):675.

　　［2］ 邹娅芳. 三维阴道超声成像对子宫异常出血的诊断价值［J］. 中国超声诊断杂志,2004,5(12):955.

　　［3］ 蔡爱露,解丽梅,王冰,等.三维超声宫腔造影诊断子宫内膜病变［J］.中国超声医学杂志,2003,19:4042.

　　［4］ 陈常佩.妇产科彩色多普勒超声诊断学［M］.北京:人民卫生出版社,1998:2535.

　　［5］ 崔英春，郭星，赵素娟.经阴道三维超声对宫腔病变的鉴别诊断［J］.中国超声诊断杂志,2005,6(6):440.

作者：罗莉，陈莞春，贺芝英，段学蕴，张秀果，吕晓亮，韩淑珍，吴宏 罗莉，陈莞春，贺芝英，段学蕴，张秀果，吕晓亮，韩淑珍，吴宏

作者单位：广东省东莞市厚街医院 妇产科；超声科；病理室，广东东莞 523945