输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系统结石３２例

【关键词】  气压弹道碎石；结石；输尿管镜

　　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ　ｏｆ　Ｔｒａｎｓ　Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｐｎｅｎｍａｔｉｃ　Ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　３２　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　Ｓｔｏｎｅ　ｉｎ　Ｕｒｉｎａｒｙ　Ｓｙｓｔｅｍ

　　ＺＨＥＮＧ　ＱｉＣｈｕａｎ，ＨＵＡＮＧ　Ｊiｎｇｕｏ，ＤＩＮＧ　Ｆａｎｇｃｈｅｎｇ，ＸＵ　Ｇａｎｇ，ＷＡＮＧ　Ｇａｎｇ

　　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｕｒｏｌｏｇｙ　，　Ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ，ｓ　　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｍａａｎｓｈａｎ　Ｃｉｔｙ　ｏｆ　Ａｎｈｕｉ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｍａａｎｓｈａｎ　２４３０００，Ｃｈｉｎａ）

　　Ａｂｓｔｒａｃｔob[x]jective：Ｔｏ　ｓｕｍｍａｒｉｚｅ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ　ｏｆ　３２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓｔｏｎｅ　ｉｎ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｓｙｓｔｅｍ　ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ　ｐｎｅｕｍａｔｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｉｎ　ｏｕｒ　ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｉｒｔｙｔｗｏ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｔｈｅ　ｓｔｏｎｅ　ｉｎ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｓｙｓｔｅｍ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｐｎｅｕｍａｔｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｔｈｅ　ｓｔｏｎｅ　ｆｒｅｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　９０.６％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｐｎｅｎｍａｔｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｃａｎ　ｔｒｅａｔｅ　ｔｈｅ　ｗｈｏｌｅ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｌｉｔｈｉａｓｉｓ，　ｔｈｅ　ｓｔｏｎｅ　ｆｒｅｅ　ｒａｔｅ　ｗａｓ　ｈｉｇｈ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｄｉｓｔａｌ　ｕｒｅｔｅｒ　ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ，　ｗｉｔｈ　ｌｉｔｔｌｅ　ｔｉｓｓｕｅ　ｄａｍａｇｅ　ａｎｄ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ．Ｉｔ　ｉｓ　the　ｋｅｙ　ｔｏ　ｐｕｔ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．

　　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓｐｎｅｎｍａｔｉｃ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ;ｓｔｏｎｅ;ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ
   
　　气压弹道碎石机是一种腔内碎石机。我院自２００４年６月应用ＥＭＳ公司碎石机及Wｏｌｆ　Ｆ ８.０/９.８输尿管镜行气压弹道碎石治疗泌尿系统结石３２例，效果满意，现报道如下。

　　１  资料与方法

　　１.１  一般资料

　　本组３２例，男１８例，女１４例。年龄２８~７３岁，平均４６岁。输尿管结石２７例，其中输尿管上段４例，中段５例，下段１８例；膀胱结石３例，肾结石１例，后尿道结石１例；左侧１２例，右侧１５例，其中输尿管多发结石２例；结石大２.０　ｃｍ×１.１　ｃｍ，小０.５　ｃｍ×０.３　ｃｍ；合并输尿管息肉５例，其中多发性息肉１例。２７例输尿管结石中有２１例曾行ＥSWL １~３次，气压弹道碎石时间２０~５０　ｍｉｎ，平均３２　ｍｉｎ，术后住院时间４~７　ｄ，平均５　ｄ。膀胱结石分别为３.０　ｃｍ　×２.５　ｃｍ、３.８　ｃｍ　×２.７　ｃｍ和４.７　ｃｍ　×３.２　ｃｍ大小，碎石时间分别为２０、３５和５５　ｍｉｎ，术后住院时间均为４　ｄ。肾鹿角形结石为５.０　ｃｍ×４.０　ｃｍ大小，术中碎石时间约１５　ｍｉｎ，碎石后直视下分块取出结石，术后住院时间８　ｄ。后尿道嵌顿结石为２.０　ｃｍ×１.５　ｃｍ大小，术中碎石时间约２０　ｍｉｎ，术后住院时间５　ｄ。

　　１.２  治疗方法

　　本组患者均应用Ｗｏｌｆ　Ｆ ８.０/９.８硬性输尿管镜、ＥＭＳ气压弹道碎石器及液压灌注泵。对于２７例输尿管结石，硬膜外麻醉或表麻下取截石位，自尿道外口插入输尿管镜至膀胱内，沿患侧输尿管口插入Ｆ４输尿管导管，采用“上挑法”［１］　将输尿管镜缓慢置入输尿管内，此时调小液压泵灌注量，借助输尿管导管的引导，缓慢推进输尿管镜到达结石部位，观察输尿管管腔是否有息肉生长，从输尿管镜工作通道插入直径０.８　ｍｍ气压弹道碎石探针，顶住结石，启动空气压缩泵，气压控制在３kPa左右，采用连续模式击碎结石至３　ｍｍ以下，较大结石可用异物钳取出。碎石后，根据输尿管黏膜的炎症及损伤情况选择放置支架管，如黏膜损伤严重则放Ｆ５双Ｊ管，２~４周后拨除。本组２７例输尿管结石患者中，１９例放置Ｆ５双Ｊ管。对于３例膀胱结石：在鞍麻下经尿道插入Ｆ２４旁式膀胱镜，在窥视下插入２.０　ｍｍ探针，顶住结石边缘，将结石击碎，在碎石的过程中，膀胱不宜过度充盈，碎石后用ＥＬＬＩＫ将结石尽量冲洗干净，较大的碎石用抓钳取出，残留的附着在膀胱黏膜上的碎小结石术后自行排出，术后留置导尿管，２４ｈ内拨除，其中２例合并前列腺增生症者，碎石后再行ＴＵＲＰ术。对于１例后尿道结石，直视下输尿管镜插入至结石处，粉碎后插入导尿管，保留导尿２４ｈ拨除，碎结石自行排出。对于１例肾鹿角形结石，在肾盂切开后，由于结石较大，取石困难，在直视下用直径２.０　ｍｍ探针顶住结石，击碎后并分块取出，取石后常规放置双Ｊ管引流。

　　２  结果

    本组２７例输尿管结石患者中，２４例（８８.９％）获得成功，结石于术后顺利排出；３例（１１.１％）失败，其中１例为合并输尿管腔内多发息肉并狭窄，输尿管镜未能通过狭窄部位而导致失败，后改开放手术，２例上段结石因近段输尿管扩张推回肾盂内而失败，后置入双Ｊ管行ＥＳＷＬ。１例后尿道结石和３例膀胱结石均一次性完全粉碎，术后排尽结石。１例肾鹿角形结石直视粉碎后，分块从肾盂内取出，未行实质切开取石。所有病例术后均有不同程度血尿，１~３天转清。１例输尿管结石术后排石发生肾绞痛，无术后高热、输尿管穿孔等并发症。

　　３  讨论

    气压弹道碎石技术是２０世纪９０年代初开展的新型高效腔内碎石的技术，其原理是将压缩的气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体。子弹体呈脉冲式来回撞击手柄中的碎石针，碎石针再撞击结石而达到粉碎结石的目的［２］。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过２.０　ｍｍ，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。

　　３.１  气压弹道碎石术适应证

　　（１）输尿管结石ＥＳＷＬ治疗失败者。（２）ＥＳＷＬ定位困难或输尿管阴性结石者。（３）肾鹿角形或铸形结石从肾盂切口难以整块取出者。（４）后尿道结石嵌顿。（５）膀胱结石。

　　３.２  提高置镜的成功率

　　起初因技术原因连续３例输尿管结石因置镜失败而行开放手术治疗，故顺利插入输尿管镜进入输尿管内，是气压弹道碎石术成功的关键。我们一般插入一根Ｆ４的输尿管导管进入输尿管内，但不能插入过深，以免将结石顶回肾盂，然后将输尿管镜顺导管贴近输尿管开口，镜体内旋，镜尖利用导管挑起输尿管口游离缘，液压灌注扩张输尿管口，可见到靠近内侧壁的间隙，轻推镜体沿此间隙进入壁间段，再将镜体转为原位。进入壁间段后调小输尿管镜的进水开关，保持整个输尿管管腔位于输尿管镜视野中央。入镜至输尿管转折处时，可能发现视野一片白色，称为“白视现象”，是因为镜尖过于贴近黏膜所致，可稍向后退镜，并轻提镜体，沿导管方向重新找回管腔。进入盆段输尿管后有一段“爬坡”，可下压镜体入镜，必要时将镜体旋转１８０°，形成向上１０°的视野。到达跨越髂血管处时，可见到视野下方的明显搏动。进入腹段输尿管后，因输尿管较游离可迂曲成角，有时不能看到管腔，可等待片刻，在该处输尿管节段蠕动时或呼气末多可找到管腔。亦可将体位转为头低位，使输尿管拉直便于镜体进入，操作过程中应避免冲水过多使肾内压过高而引起肾内返流和术后腰痛。

　　３.３  输尿管镜插入失败的原因及处理方法

　　输尿管镜上行到达结石的附近时，发现前方视野为一盲端，输尿管镜无法再向前推进，导丝亦无法通过。可能的原因及处理方法：（１）结石以下输尿管扭曲成角。处理上可等待片刻，在该处输尿管节段蠕动时或呼气末多可找到管腔，亦可将体位转为头低位，使输尿管拉直，便于镜体进入。上述方法仍不成功，不能强行进镜，以免发生输尿管穿孔。（２）结石长期刺激产生输尿管息肉。处理上应增加液压泵灌注压力，可看清楚息肉与结石，直接击打结石使镜体上移偏离息肉区而便于操作。（３）该段输尿管有明显狭窄。处理上用加大灌注压力或先行狭窄段扩张，如输尿管腔较窄，感觉镜体较紧时，应尽早结束手术，留置双Ｊ管，不能强行取石。

　　３.４  气体弹道碎石术后输尿管的尿液引流

　　输尿管结石气压弹道碎石术后是否留置支架引流管，目前没有统一的标准［３］。我们体会是：如操作时间短，对输尿管黏膜无明显损伤，或结石粉碎可不放置双Ｊ管。如操作时间较长，输尿管黏膜因结石嵌顿炎症水肿明显，或操作时对黏膜有明显损伤，或结石碎片堆积在一起形成石街造成梗阻而影响肾功能，应放置双Ｊ管引流，如结石上移至肾内应放置双Ｊ管。双Ｊ管不但能起到引流、支撑、预防输尿管狭窄作用，小结石还可沿双Ｊ管下滑，有助于结石排出。

　　３.５  气压弹道碎石术与ＥＳＷＬ的联合应用

　　随着ＥＳＷＬ的广泛应用，越来越多的输尿管结石采用了原位ＥＳＷＬ治疗，并取得较好的结果，成为输尿管结石的治疗方法。但是仍有相当多输尿管结石不适宜行ＥＳＷＬ治疗或治疗失败。这部分患者中，多数都是输尿管镜下碎石的适应证。本组有２例输尿管上段结石行气压弹道碎石术时结石滑入肾盂内，放置双Ｊ管行ＥＳＷＬ治疗后排尽结石。有学者认为输尿管镜气压弹道碎石术如与其他体外碎石方法相结合，其适应证更广，临床疗效更佳［４］。

　　３.６  气压弹道碎石在下尿路结石的应用

　　３例膀胱结石和１例后尿道结石行气压弹道碎石术，取得良好效果。我们的体会是：在进行膀胱碎石时，应注意膀胱内充水要少，能将视野暴露清晰即可，这样结石容易固定方便操作。碎石时应将结石粉碎得尽量细小，以便于排出。在治疗尿道结石时，不要将结石推回膀胱内，可以原位碎石，以减少对尿道黏膜的损伤。

　　３.７  气压弹道碎石术在开放手术中的应用

　　对于肾铸型结石或鹿角形结石，有时由于肾内肾盂或肾盂较狭小而结石较大，取石困难，为了避免肾盂撕裂或阻断肾血管行肾实质切开术对肾脏的损害，可以在直视下用２.０　ｍｍ直径碎石探针将结石打碎取出，应该注意的是结石不能打得过碎，否则造成取石困难，容易残留结石。我们对１例肾鹿角形结石直视气压弹道碎石后，从肾盂切口分块取出，从而未行肾血管阻断，避免了肾实质切开，减少了对肾脏的损害。

【参考文献】
  　　［１］郭应禄．腔内泌尿外科学［Ｍ］．北京：人民军医出版社，１９９５.１６４－１６５．

　　［２］孙颖浩，王林辉，钱松溪，等．输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，１９９９，２０（４）：２２２－２２４．

　　［３］许长宝，何韩宏，王梅，等．输尿管镜气压弹道碎石术后支架管留置探讨［Ｍ］．临床泌尿外科杂志，２００３，１８（５）：３１０－３１１．

　　［４］袁敬东，章传华，丛兵，等．输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石［Ｍ］．临床泌尿外科杂志，２００１，１６（６）：２７７－２７８．

作者：郑奇传，黄金国，丁方成，徐刚，王刚

作者单位：安徽省马鞍山市人民医院泌尿外科，安徽马鞍山 ２４３０００