宫腔镜在宫腔粘连诊治中的应用

　   【摘要】 目的 探讨宫腔镜诊断和治疗宫腔粘连的临床效果。方法 回顾性分析经宫腔镜检查诊断为宫腔粘连患者58例，并在镜下用微型剪进行分离，术后给予抗生素，人工周期、IUD治疗。结果 31例Ⅰ、Ⅱ度宫腔粘连分离至宫腔完全恢复正常，21例Ⅲ度宫腔粘连中18例可暴露出患侧输卵管开口，6例Ⅳ、Ⅴ度宫腔粘连中宫腔形状分离至基本正常，但无法暴露输卵管开口。所有病例手术顺利，无1例发生并发症。术后43例月经恢复正常，12例经量较术前明显增多，但仍未正常，3例月经量仍较少。38例痛经者18例术后得到缓解，20例消失。术后妊娠率44%（14/32）。结论 宫腔镜是目前诊断和治疗宫腔粘连较理想的方法。
　　【关键词】 宫腔镜；宫腔粘连；诊断；治疗
　　
　　宫腔粘连又称阿谢曼综合征（ashermansyndrome），主要是由于刮宫过度或炎性反应等引起子宫内膜受损而导致部分或全部宫腔粘连在一起。临床表现为周期性腹痛，月经过少或闭经，不孕等。传统方法对宫腔粘连的诊断主要是根据宫腔手术史和临床表现，采用盲目宫腔探查及扩宫术，导致一些患者诊断不明确，粘连松解不充分。随着宫腔镜在临床的应用，诊断率得到明显提高，且能在直视下充分分离粘连。回顾性分析我院2004年6月至2006年6月经宫腔镜诊断治疗的宫腔粘连患者58例，现报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1．1 一般资料 2004年6月至2006年6月在我院进行宫腔镜检查612例，其中58例被诊断为宫腔粘连，诊断率为9．3%。患者年龄22～40岁，均为已婚女或未婚同居妇女，均有人工流产刮宫史，其中刮宫1次14例、2次28例、3次12例，3次以上9例。临床表现为闭经的25例、经量减少28例、月经正常的5例、不孕32例、经期腹痛38例、宫外孕1例。所有患者术前行B超检查，疑为宫腔粘连者27例，子宫纵隔2例，32例行HSG检查19例疑为宫腔粘连，2例疑为宫内膜结核，3例疑为子宫纵隔。
　　1．2 分类 按欧洲妇科内镜协会对宫腔粘连进行分类[1]，其中Ⅰ度14例、Ⅱ度17例、Ⅲ度21例、Ⅳ度4例、Ⅴa度2例、Ⅴb度0例。
　　1．3 方法
　　1．3．1 器械 采用美国史赛克电视摄像系统宫腔镜及配套的宫腔镜膨宫压力装置，操作时间和方法参照文献[1]。
　　1．3．2 检查及治疗方法 术前4 h阴道放置米索前列醇400 μg使宫颈松驰。宫颈管内口粘连者用Hegar宫颈扩张棒扩张。宫腔粘连者在宫腔镜直视下分离，膜样粘连用微型钳钳夹分离，致密粘连则在B超监视下用微型剪作锐性分离，使宫腔成形良好后结束手术。术后放置“T”形环，给予抗生素抗感染，并给予雌孕激素序贯治疗3个疗程，促进内膜修复，术后3个月取出宫内节育环，并再次宫腔镜检查。
　　
　　2 结果
　　
　　31例Ⅰ、Ⅱ度宫腔粘连分离后宫腔完全恢复至正常，21例Ⅲ度宫腔粘连中，18例可暴露出患侧输卵管开口，6例Ⅳ、Ⅴ度宫腔粘连中虽宫腔形状基本正常，但无法暴露出输卵管开口。2例Ⅳ、Ⅴ度宫腔粘连术后3个月取环后见仍有粘连，再次分离术后基本恢复正常，所有患者手术顺利，无并发症发生，术后3 d出院。
　　
　　3 随访
　　
　　所有患者均在术后3个月、6个月及1年各随访1次，随访内容包括术后月经量、腹痛及妊娠等。58例患者中月经恢复正常者43例，12例较术前明显增多，但仍未正常，3例经量较前仅稍增多，38例经期腹痛者18例术后得到不同程序缓解，20例腹痛消失。术后妊娠率44%（14/32）。
　　
　　4 讨论
　　
　　4．1 宫腔镜在诊断宫腔粘连中的价值 宫腔镜问世以前，宫腔粘连的诊断主要依靠病史、临床表现、借助B超及子宫输卵管碘油造影等辅助诊断。对于刮宫后有经量减少、闭经等患者医生会予以重视，给予行子宫输卵管碘油造影帮助诊断。子宫输卵管碘油造影（HSG）对于可疑的宫腔粘连是一种有效的诊断方法，HSG虽然能判断宫腔封闭的程序，但不能提示粘连的坚韧度和类型[1]。轻度疏稀的粘连带在HSG片上常常漏诊，而气泡、血块、子宫内膜碎片等亦可造成充盈缺损，引起误诊。[2]报道子宫输卵管碘油造影与宫腔镜检查的诊断符合率为62．5%。B超对于宫腔粘连的诊断无特异性。而对于月经改变不明显者医生易忽视而造成漏诊。本文5例月经正常者皆因不孕症行宫腔镜检查确诊。随着宫腔镜在临床的应用，宫腔粘连的诊断得到明显提高。南京鼓楼医院10年（1984～1995年）资料统计，人工流产术与刮宫术后发生率0．25%，而2000～2004年宫腔镜检出率9．5%（1．55/1640）[3]，我院报道与之相似。应用宫腔镜可直视下观察宫腔形态，不仅可以明确诊断，还可了解粘连的范围及性质，因此，宫腔镜是目前诊断宫腔粘连的较佳方法，建议对继发性不孕、月经过少及闭经患者应行宫腔镜检查，争取对宫腔粘连尽早诊断。
　　4．2 宫腔镜治疗宫腔粘连的有效性和安全性 目前，宫腔镜治疗宫腔粘连的手术方式有两种：机械性手术和能源性手术。其手术常见的并发症有子宫穿孔、水中毒、出血和感染，国内外资料报道以能源性手术发生穿孔对脏器损伤的并发症较多，Frank等[4]报道 4．5%，成九梅等[5]报道为3．7%。我院采用B超监视下用微型剪分离宫腔粘连，操作精细又无电损伤，可完全、准确地分离粘连部位，对周围正常组织的损伤可降到低限度，提高了治疗的有效性和安全性。本组58例患患者中月经恢复正常率74%，术后腹痛完全缓解率53%，妊娠率44%，与国内外资料报道相似，无1例发生并发症。另外，宫腔粘连手术的安全性不仅取决于手术难度、设备器械方法不同，很大程序取决于医生的操作技能和经验以及高度的责任心，这要求操作者不但要正确掌握宫腔镜手术操作，熟悉正常宫腔的解剖生理特点，而且要时刻提防并发症的发生，对于严重的宫腔粘连不必追求一步到位的治疗效果，可分2～3次打开整个宫腔，减少手术的风险。
　　4．3 术后再粘连的预防 术后宫腔再粘连是影响宫腔粘连手术后疗效主要因素。传统方法是在术中放置IUD，术后给予大剂量雌-孕激素，人工周期治疗促进内膜修复和增生来预防宫腔再粘连；有报道认为此方法对重度宫腔粘连疗效不足50%[6]。可能与IUD面积有限，不能完全分离子宫前、后壁，宫角部始终处于闭合状态有关。近年来，国内外许多学者在这方面进行了尝试，左越[7]认为Ⅲ度以上宫腔粘连术后反复用Hegar扩条扩张宫腔对防止宫腔再粘连效果确切简便易行，11例Ⅲ度以上宫腔粘连患者经上述治疗后9例宫腔恢复正常未再粘连，其中6例妊娠。刘明星等[8]报道对宫腔Ⅲ度以上粘连患者采取术后宫腔内先放置球囊，取出球囊后再置环的方式较单纯置环及单纯球囊预防粘连更有效。究竟哪种方法疗效更好，远期疗效尤其是在改善生殖预后上疗效更确切，有待于更多的临床实践来验证。
　　
　　参考文献
　　1 夏恩兰．妇科内镜学 ．人民卫生出版社，2001：103－107．
　　2 Wang Y，Han M，Li E，et al． The Value of hysteroscopy in the diagnosis ofinfertility and habitual abortion． Chin Med Sel J，1992,7(4):226．
　　3 葛春晓．宫腔镜诊治宫腔粘连的评价．实用妇产科杂志，2005，7：395．
　　4 Frank WJ，Corla BV，Karin VU，et al． Complications of hysteroscopy:aprospective，multicenter study． Obstet Gynecol， 2000,96:267-270．
　　5 成九梅，靳琳，夏恩兰,等．B超和（或）腹腔镜监护下宫腔镜诊治宫腔粘连108例分析．中国微创外科杂志，2004,4:55-58．
　　6 Preutthipan S，Linasmila V． Reproductive outcome fellowing hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions：a result of 65 cases at ramathibodi hospital． J Med Assoe Thai， 2000，83(1)：42-46．
　　7 左越．Ⅲ度以上宫腔粘连宫腔镜分离术宫腔再粘连的预防．中国基层医药，2006，8：1265-1266．
　　8 刘明星，李冰，王芳．宫腔粘连分离后3种抗粘连方法预后分析．中国实用妇科与产科杂志，2007，11：869-870．