外伤性腰椎滑脱治疗方法探讨

 作者：赵春林 杨新武

【关键词】  外伤性腰椎滑脱

　　腰椎滑脱症是常见的脊柱疾患，指椎体前移造成椎管狭窄，致硬膜囊、神经根受压、牵伸而出现的一系列神经系统症状，是慢性腰腿痛的常见原因之一。有效的减压、复位、矫形固定、椎间融合技术，是症状缓解和维持远期疗效的关键[1]。近年来扩大了手术的适应征，手术治疗比非手术治疗疗程短、痛苦小，往往，本文对34例外伤性腰椎滑脱分析总结，对腰椎滑脱的若干问题进行了讨论。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组34例，男30例，女4例，年龄18～51岁，平均35岁。部位L22例、L31例、L48例、L523例、Ⅰ°5例、Ⅱ°10例、Ⅲ°15例、Ⅳ°4例，合并关节突骨折22例，合并神经症状18例。

    1.2  治疗方法

    (1)保守治疗6例；(2)手术治疗28例，其中后路复位内固定植骨融合术16例，后路减压，内固定复位，植骨融合术12例。

    2  结果

    本组34 例均获得随访,时间6 个月至3 年,平均1年8 个月。

    保守治疗组：下腰痛、下肢痛、间歇性跛等症状均得到轻度缓解。

    手术治疗组：下腰痛消失18 例,减轻10 例；下肢痛消失17例，减轻11 例；间歇性跛行消失18 例，减轻10 例；鸭步消失6例,改善8 例；X光复查:Ⅰ°滑脱完全复位5 例，Ⅱ°滑脱完全复位4例,其余滑脱复位达到50%～80%,随访滑脱无加重,植骨全部生长,内固定系统无松动滑脱、断钉。手术有效率达,早期疗效满意。

    3  讨论

    外伤性腰椎滑脱是临床上比较常见的一种急性创伤，常伴有关节突骨折、横突骨折。并伴有不同程度的脊髓损伤，以腰4、5腰5、骶1为多见，临床诊断以相对上下腰椎为滑脱，即腰4、5滑脱，诊断为腰4滑脱，滑脱分4度，以1/4为基数，每1/4为Ⅰ°，有神经症状的或伴有椎管内有碎骨片的手术复位固定[2]。

    外伤腰椎滑脱，首先应考虑急诊复位问题，麻醉下的急诊快速复位，应排除无其它合并伤的情况下进行，如不能完全排除，腰椎骨盆对抗持续牵引不失为一种安全有效的治疗方法。牵引复位后可以择期手术固定。对有神经症状或椎管内有碎骨的应争取早期手术，手术复位和固定配以植骨融合，是减少后期并发症的关键[3]。

    3.1  非手术适应证  ①滑脱为Ⅰ°滑脱；②无关节突撕脱骨折、无关节不稳定；③不伴有神经刺激症状，可行腰椎牵引，保守治疗。

    3.2  手术适应证  腰椎滑脱患者是否需手术，不同的医师根据自己的临床经验有不同的看法。患病的滑脱和外伤性滑脱不同，腰椎滑脱患者可能滑脱很大，但症状不明显，可以不治疗或简单治疗。而外伤性滑脱往往后期滑脱程度会加大，关节不稳定会加剧，神经压迫症状也会出现，并且晚期纠正滑脱复位将更加困难。因此我们建议：①Ⅱ°以上；②或伴有关节突骨折不稳定的；③椎管内有碎骨片；④伴有神经症状的均应以手术复位固定为益。

    3.3  手术复位问题  若椎体滑脱未复位时，术者通过提拉脱位的上下位脊椎配合台下助手做对抗牵引，使脊椎复位，对关节突交锁难以复位者，咬除交锁关节突一部分有利于复位。

    3.4  减压问题  是否需要减压取决于术前的诊断，对椎管狭窄严重，椎板已经破裂并突入椎管内有压迫神经可能，合并有椎管内碎骨片比较大的，有神经根管受压的，均应考虑行椎板减压。对破裂的椎间盘尤其突入椎管者行椎间盘切除。对大部分患者而言，只要能完全固定，无需减压。本组有神经症状者全部手术，有6例神经症状消失，有8例症状减轻，有4例神经损伤未恢复。

    3.5  内固定的选择  目前的内固定器械多样化，各有其自身特点。RF操作方便，复位后固定可靠，但是自身提拉，撑开作用差，不能纠正移位问题，Tenor系统具有多方向、多角度的矫正、旋转及后路撑开和压缩功能适合于腰椎滑脱的复位及固定，本讨论组用RF固定10例，Tenor系统固定18例均无再滑脱现象发生。

    3.6  再滑脱问题  本组病例有5例纠正滑脱不，但无再次滑脱，考虑外伤性滑脱病人术后融合好，愈合快，关节稳定性好，不易复发。

    3.7  植骨融合  任何内固定都是暂时的，周围组织特别是骨组织的修复才是损伤恢复的关键，植骨融合是保证脊柱稳定性的重要步骤。对于没有进行椎板减压者我们多数采用小关节周围植骨和横突间植骨的办法。对于已行椎板减压者，不仅行小关节周围植骨和横突间植骨，必要时行椎间植骨椎体融合。植骨主要取自体髂骨及减压的椎板骨。

【参考文献】
  1 侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择［J］.中华骨科杂志，1998，18（12）：707710

2 肖荣驰.SF 内固定治疗胸腰椎骨折及腰椎滑脱症\[J\].中国矫形外科杂志,2000,7(8)：761

3 陈德喜,万修阳,邢立峰,等.腰椎滑脱症手术方法的选择和远期疗效观察（附80 例报告）\[J\].中国伤残医学, 2007,15(1):911