高频震荡通气治疗新生儿气漏并呼吸衰竭的效果

作者：杨斌,赵霞    作者单位：(1 福建省妇幼保健院新生儿科，福建 福州 350001; 2 青岛大学医学院)

【摘要】  目的 探讨高频震荡通气(HFO)治疗新生儿气漏并呼吸衰竭的效果。方法 重症气漏并呼吸衰竭新生儿38例, 15例常频通气(CMV)治疗， 23例高频震荡通气(HFO)治疗，观察HFO组治疗前后吸入氧浓度(FiO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及氧合指数(OI)的变化及临床疗效，并与CMV组机械通气时间、住院天数及医疗费用进行比较。结果 HFO组病情均于24 h内明显改善，短时间内气漏消失，无1例行胸腔穿刺或闭式引流;FiO2、PaO2、PaCO2及OI与治疗前比较差异有显著性(F=68.872～362.767，q=5.451～36.262,P<0.01);HFO组治疗后12、24 h的FiO2及OI值与治疗1、2 h时比较，差异均有极显著意义(q=4.859～29.982,P<0.01)。HFO组机械通气时间、住院天数和医疗费用等优于 CMV组，差异有显著意义(t=6.770～11.181,P<0.01)。结论 HFO治疗新生儿严重气漏并呼吸衰竭的疗效显著，副作用少。

【关键词】  胸壁震荡通气;气漏;呼吸功能不全;婴儿,新生

EFFECT OF HIGH FREQUENCY OSCILLATORY VENTILATION IN THE TREATMENT OF NEONATES WITH AIRLEAK AND RESPIRATORY FAILURE YANG BIN, ZHAO XIA (Department of Neonatology, Fujian Maternal and Child Health Hospital, Fuzhou 350001, China); [ABSTRACT] ob[x]jective To evaluate the efficacy and safety of high frequency oscillatory ventilation (HFOV) for neonates with airleak and respiratory failure (RF). Methods Thirtyeight infants with severe airleak and RF were enrolled, of whom, 15 were treated with CMV and 23 with HFOV. The FiO2, PaO2, PaCO2 and OI, before and after treatment of HFOV or CMV, were observed, and clinical effects, ventilation time, hospital stay and cost spent were compared. Results The patients’ condition in HFOV group significantly improved within 24 hours, and airleak disappeared in short time without thoracentesis or closed drainage. Compared with before therapy, the difference was significant after treatment in terms of FiO2, PaO2, PaCO2, and OI (F=68.872-362.767;q=5.451-36.262;P<0.01). In HFOV group, the differences between the value of FiO2, OI after 12and 24hour therapy and 1and 2hour therapy were significant (q=4.859-29.982,P<0.01). The HFOV was superior to CMV in terms of mechanicalventilation time, hospital stay and medical cost (t=6.770-11.181,P<0.01). Conclusion HFOV is notably effective and less sideeffect in the treatment of neonate with severe airleak and respiratory failure.

　　[KEY WORDS] Oscillatory ventilation of chest wall; Airleak; Respiratory insufficiency; Infant, newborn

　　近年来由于新生儿窒息复苏的开展，机械通气治疗的广泛使用，使重危病儿得到及时救治，但其并发症也相应增多，其中气漏是严重的、急性的、并可能迅速危及生命的并发症。2006年6月～2008年10月，我院对气漏并呼吸衰竭新生儿采用高频震荡通气(HFO)治疗，并取得了良好的效果。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　气漏并呼吸衰竭新生儿38例，男29例，女9例;发病日龄为0.5～28.0 h，平均为5.0 h;足月儿 30例，早产儿8 例。根据初通气模式分为HFO组23例，常频通气(CMV)组15例。原发病为胎粪吸入综合征(MAS)26例，肺透明膜病(HMD)5例，肺炎7例。所有病儿均符合新生儿呼吸衰竭诊断标准[1]。两组性别、胎龄、体质量、原发病及机械通气前氧合指数(OI)比较差异无显著意义(P>0.05)。见表1。

　　1.2 治疗方法

　　所有病儿入院后均常规行保暖、吸氧、抗感染、应用血管活性药物、保持水电解质及酸碱平衡等治疗。CMV组给予CMV治疗。HFO组给予HFO治疗。HFO组HFO治疗方法如下：启动HFO，频率调至8～10 Hz， 吸入氧体积分数(FiO2)0.60，平均气道压(MAP) 0.784 kPa，增加振幅，以看到病儿胸廓有较明显振动为度。根据血气分析结果调整振幅和MAP及FiO2，使血氧饱和度(SaO2)达0.88～0.95，动脉血氧分压(PaO2)达6.66～10.66 kPa,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)达 4.66～7.33 kPa。HFO的频率基本保持不变。分别于HFO治疗1、2、12、24及48 h摄X线胸片，待气漏改善逐渐下调FiO2至0.60以下，MAP降至0.539～0.784 kPa，直到撤机。在应用呼吸机治疗过程中，持续监测心率、呼吸、血压、脉搏等。血气分析开始时每2 h监测1次，病情稳定后4～8 h监测 1次，以后逐渐减少，但每天不少于2次。

　　1.3 观察指标

　　治疗过程中观察HFO组FiO2、PaO2、PaCO2及氧合指数(OI)的变化及临床疗效。比较两组的机械通气时间、住院天数及医疗费用。

　　1.4 疗效标准

　　当FiO2≥0.80，SaO2仍不能稳定在0.88以上者，或治疗后胸部X线片示气漏加重或需胸腔闭式引流者为无效;气漏减轻或消失者为有效。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS 11.5及PPMS 1.5[2]统计软件对统计结果进行分析。

　　2 结 果

        HFO组治疗后各时间点各指标与治疗前相比较，差异均有显著意义(F=68.872～362.767，q=5.451～36.262,P<0.01);治疗12、24 h后FiO2及OI与治疗1、2 h时比较差异有显著性(q=4.859～29.982,P<0.01)。见表2。两组机械通气时间、住院天数及医疗费用比较差异有显著性(t=6.770～11.181,P<0.01)。见表3。CMV组8例病儿治疗过程中胸部X线摄片示气漏加重，改HFO治疗后治愈;2例做胸腔闭式引流后治愈;3例气漏自然消失。两组均未发生支气管肺发育不良;所有病儿出院前均做颅脑MRI或CT或颅脑B超检查，无1例病儿发生脑室内出血。　表1 两组性别、胎龄、体质量、原发病及OI比较组别n性别(例)男女胎龄表2 HFO治疗前后FiO2、PaO2、PaCO2及OI的变化表3 两组机械通气时间、住院天数及医疗费用比较(±s)组别n机械通气时间

　　3 讨 论

　　气漏是可能迅速危及新生儿生命的严重并发症。主要发病机制为肺组织病变非均质性，同时存在着陷闭区、正常区，机械通气时，陷闭区肺泡在吸气压的作用下张开，而呼气期肺泡再次陷闭;肺泡在张开、陷闭过程中产生周期性的剪切力，导致肺泡严重损伤。另外，非均质性病变，使部分肺泡过度通气，部分肺泡通气不足，由此而产生的气压伤和容积伤，也是气漏发生的主要原因[3];同时，救治人员的救治技术不熟练、不规范以及目前窒息复苏普遍采用的自动充气式气囊，也是重要的原因之一。多见于窒息复苏、胎粪吸入综合征、肺透明膜病和肺炎而需要短暂或持续正压通气的病儿[4]。本组MAS、HMD、肺炎病儿，均有窒息复苏和(或)正压通气史;部分病儿病史反映出窒息复苏不规范、不熟练，机械通气应用不当的问题。研究显示，PEEP对机械通气的肺具有保护作用，而自动充气式气囊不能形成有效的PEEP和持续气流[5]，导致复苏过程中呼气末肺泡再次陷闭，陷闭的肺泡复张又需更高的压力，从而产生剪切力，造成肺的气压伤和容积伤。气流充气式气囊或T组合呼吸器，有持续气流、压力控制和可调节的有效的PEEP[5]， 因此窒息复苏过程中应考虑适当减少自动充气式气囊的应用。黄建亭等[6]采用肺保护性通气策略，如足够大的PEEP、限制潮气量和允许性高碳酸血症，使肺损伤的发生率明显下降。而HFO可以实施机械通气中所有保护性肺通气策略[3]。CLARK等[7]较早提出对CMV治疗不能改善氧合指数者可选用HFV治疗，戎群芳等[8]认为在CMV治疗过程中出现FiO2≥0.8,MAP≥1 kPa持续2 h或以上，SaO2仍不能稳定在0.90以上;胸部X线片示气漏;持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机时改用HFO治疗效果显著。齐鲁医学杂志2009年12月第24卷第6期 Med J Qilu, December 2009, Vol.24, No.6HFO应用以来，由于其高频率、低潮气量、低压通气，双向气道压力、吸气和呼气均主动的特点，从而使气体运输分布均匀，肺内滞留少，肺损伤少，可大限度避免气压伤并将肺内的CO2迅速排出体外，同时将新鲜气体送人体内;使肺组织的气体交换更加迅速有效，提高氧合，促进CO2的排除和气漏的改善[10]。且由于HFO的工作频率与人体的自然频率处于两个不同的频率范围，相互之间的影响极小，不影响病儿的自主呼吸，不会出现人机对抗的问题[3,9]，有效地降低了机械通气所引起的肺损伤，使本来已有的肺损伤得到了较好的恢复和治疗，对气漏的治疗十分有效。由于其可在较低的FiO2和MAP下进行有效的气体交换，从而避免了再发气压伤以及高浓度氧所致的后遗症,如支气管肺发育不良、早产儿视网膜病等。本组HFO治疗后，FiO2、OI、PaCO2及PaO2在HFO后1 h就明显改善，各时间点与治疗前相比，差异均有显著性;FiO2、OI以后继续好转， PaO2和 PaCO2治疗后稳定，无低碳酸血症发生;治疗12～24 h气漏明显改善，48 h之内基本吸收，机械通气时间、住院天数和医疗费用低于CMV组,显示出良好的治疗效果。

　　总之，虽然目前国内新生儿医学发展迅速，但防治重症气漏仍是一个重要的课题。HFO在新生儿气漏中的应用逐渐增多，其临床疗效已得到肯定，但其适应证和应用时机仍有争议。但对于重症肺气漏并呼吸衰竭的病儿，提倡早期使用HFO治疗。

【参考文献】
  　　[1]诸福棠,吴瑞萍,胡亚美. 实用儿科学[M]. 第7版.北京:人民卫生出版社, 2002:25312534.

　　[2]周晓彬,纪新强,徐莉. PPMS 1.5统计软件的功能及其应用[J]. 青岛大学医学院学报, 2009,45(1): 9193.

　　[3]王晓芝. 通气机相关性损伤及保护性肺通气策略[J]. 国际呼吸杂志, 2006,26(4):300302.

　　[4]周晓光,肖昕,农绍汉. 新生儿机械通气治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2004:233,346347.

　　[5]叶鸿瑁,虞人杰,主译. 新生儿窒息复苏教材[M]. 第5版.上海:第二军医大学出版社, 2006:58.

　　[6]黄建亭,苏卫东,瞿尔李,等. 肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用价值[J]. 临床医学, 2007,27(5):5153.

　　[7]CLARK R H, YODER B A, SELL M S. Prospective randomized of high frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal merubrane oxygenation[J]? J Pediatr, 1994,124:447454.

　　[8]戎群芳,黄绮薇,汤定华,等. 高频通气治疗新生儿重症呼吸衰竭[J]. 小儿急救医学, 2004,11:228230.

　　[9]祝珺,李明霞. 高频震荡通气在新生儿科的临床应用研究进展[J]. 中国实用儿科杂志, 2008,23(1):5962.

　　[10]DELEMOS R H, COALSON J J, DELEMOS J A, et al. Rescue ventilation with high frequency oscillation in premature born with hyaline membrane disease[J]. Pediatr Pulmonal, 1992,12:1116.