我国县医院面临两大机遇

近几年来，县级医院几乎成了农村和城市卫生政策设计的盲区。这种格局也就不可避免地造成了县级医院发展带有很大的自发性、盲目性。如何有效发挥县医院在城乡医疗卫生服务体系中承上启下的作用，是医改的重要命题。当前面对农村卫生服务供需关系的急剧变化，有两个很关键的问题需要县医院在发展过程中认真把握，这就是准确定位与稳步扩容。

　　准确定位

　　县医院在农村卫生服务体系中应该是医疗服务中心、医疗指导中心，不可能也不应该是经营管理中心。

　　有些地区主张由县医院对乡镇卫生院实行集团化管理，甚至注重把乡镇卫生院作为县医院的分支机构，实行连锁经营，形成一个紧密型的联合体，应该肯定地指出：这是一条歧途。

　　乡镇卫生院的功能是公共卫生服务、基本医疗服务，同时受政府委托，承担乡镇范围内的卫生行政管理，如村卫生室管理和公共卫生监督。县医院是以医疗服务为主体，在乡镇的公共卫生服务和卫生行政管理领域里，县医院甚至可能是“门外汉”，自然也就无法进行指导，更无从对乡镇卫生院管理经营。如果一定要把乡镇卫生院作为县医院的连锁经营机构，必然削弱了县级公共卫生服务机构对乡镇卫生院的指导。实践证明，在一些尝试由县医院对乡镇卫生院实行集团化管理的地区，出现了县级公共卫生机构在乡镇被边缘化，以至于公共卫生服务滑坡的现象。

　　县医院应该是全县的医疗服务中心，是全县医疗服务的技术指导中心。承担乡村两级卫生组织医疗服务的培训、考核、指导。对此中央在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中也明确作出了界定：“县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责基本医疗服务及危重急症病人的抢救，并承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。”县医院还要做好医疗服务在县乡两级机构的有效衔接，引导医疗需求在县乡两级机构中合理流动。县医院和乡镇卫生院在医疗服务功能上是不可分割的整体，在这个整体中，县医院是中枢，是龙头。在医疗市场无序竞争的年代，一些地区曾经出现县医院和乡镇卫生院在县域内争夺医疗市场的乱局。有些县医院甚至希望乡镇卫生院萎缩倒闭，使县医院在全县医疗市场中成为独此一家。乡镇卫生院则盲目截留病人，实在解决不了，宁可往市里、省里转诊，也不将病人就近转往县医院。这种同室操戈、首尾分离的乱局，应该随着县医院在医疗服务中龙头地位的确立而结束。

　　稳步扩容

　　医疗需求总量的增加和流量的集中，呼唤县医院必须尽快地扩大对医疗需求的容纳能力。

　　新型农村合作医疗制度的建立，统筹资金的快速增长(从2003年的30元增加到2010年的150元)，农村居民收入的增加和自我保健意识的增强，这些因素都导致农村医疗需求的急剧增长。国家卫生服务调查结果显示：农村两周患病未就诊率由2003年的57.0%，下降到2008年的37.3%。农村居民的住院率由2003年的3.4%上升到2008年的6.8%等，都不可避免地形成了农村居民医疗需求总量的井喷之势。

　　两个因素导致农村居民的医疗需求正在向县医院集中。其一是城市医院的看病难迫使去城市医院求诊的农村病人向县医院返流，合作医疗医疗报销制度又有效地引导这种分流。国家卫生服务调查的结果显示，农村住院者选择县医院的由2003年的42.6%上升至50.0%，而选择县以上医院的由2003年的28.6下降到13.4%;农村居民两周就诊的首诊机构选择县医院的由2003年的10.7%上升到2008年的15.3%，而选择县以上医院的由2003年的10%下降到2008年的2.9%。其二是基本公共卫生服务均等化所形成的补偿政策以及药品零差率制度使乡镇卫生院主动把服务重点由医疗服务转向公共卫生，而与日俱增的医疗风险警示乡镇卫生院不要盲目地扩大医疗范围，很多乡镇卫生院开始主动地收缩当初为了创收而冒险开展的医疗项目，这些不适合乡镇卫生院继续承担的医疗项目很自然地要由县医院承担起来。这两个因素共同作用的结果必然导致农村居民的医疗需求向县医院集中。

　　农村居民医疗需求的总量增加和流量集中使县医院的医疗服务量激增。卫生部的统计资料显示：县医院的出院人数由2001年的1424万上升至2008年的2704万，增长90%;门急诊人次由2001年的26324万上升至2008年的40570万，增长54%。但与其形成鲜明对照的是同期的编制床位仅由63万张增加至70万张，增幅11%;在职职工人数由2001年的113万减少至2008年的96万，降低15%。服务量的激增与资源的占有形成鲜明的反差，导致县医院超负荷运行，许多县医院的病房使用率已经超过了，病区的过道走廊常常都加满了病床，一床难求的现象已经在县医院普遍出现，于是扩容成了县医院当前发展的燃眉之急