尿毒症血液透析与腹膜透析患者脂代谢紊乱对比分析

【摘要】 　　目的 观察尿毒症两种透析方式脂代谢紊乱的临床特征及心血管事件发生率并探讨其意义。方法 入选尿毒症血液透析（HD）患者79例，腹膜透析（PD）32例，检测透析间期患者的肾功、TC、TG、多种脂蛋白以及载脂蛋白等，统计透析至今发生心血管事件次数并计算其百分率。结果 两种透析方式的患者脂代谢紊乱发生率均高，其中PD患者高LDL血症、高TC血症和载脂蛋白B水平明显高于HD患者，心血管事件发生率亦高于HD患者。而HD患者的出血性脑卒中发生率高于PD患者。结论 两种透析方式患者脂代谢紊乱的表现有所不同，PD患者的高脂血症可能是心血管事件发生率高的原因。

【关键词】 尿毒症　血液透析　腹膜透析　脂代谢紊乱　心血管事件

【Abstract】 ob[x]jective To observe the clinical characteristics of the disorder of lipid me[x]tabolism and the incidence of cardiovascular events in the uremia patients with hemodialysis or peritoneal dialysis. Methods Seventy-nine patients with hemodialysis and 32 patients with peritoneal dialysis were enrolled in this study. Routine blood parameters have been determined, such as renal function, total cholesterol, total triglyceride, several lipoproteins and apolipoproteins. Cardiovascular events have also been recorded. Results The disorder of lipid me[x]tabolism are common in two types of dialysis. The peritoneal dialysis patients have higher level in the low density lipoprotein-cholesterol, triglyceride and apolipoprotein. Peritoneal dialysis patients have higher incidence of cardiovascular events, however, hemodialysis patients have higher incidence of cerebral hemorrhagic stroke. Conclusion The characteristics of lipid me[x]tabolism disorder are different between two types of dialysis, the higher incidence of cardiovascular events might be related with the disorder of lipid me[x]tabolism in the patients with peritoneal dialysis.

【Key words】 uremia; hemodialysis; peritoneal dialysis; lipid me[x]tabolism disorder; cardiovascular event

慢性肾功能不全维持性透析患者的生存时间与心血管疾病密切相关，脂质异常的存在是导致心血管事件发生的重要原因之一。两种透析方式对患者血脂谱的改变以及对心血管事件的影响有所不同。笔者就血液透析患者和腹膜透析患者的血脂变化及心血管事件发生率进行统计分析，并探讨其意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选慢性肾功能不全维持性透析患者111例，其中血液透析患者（hemodialysis, HD）79例，男43例，女36例，平均年龄（54.7±8.1）岁，透析时间为12～137个月，平均为（36.4±8.6）个月；腹膜透析患者（peritoneal dialysis, PD）32例，男17例，女15例，平均年龄（61.5±6.2）岁，透析时间为14～108个月，平均为（34.5±7.9）个月。

1.2 方法

1.2.1 标本收集 患者处于平稳透析及代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯，空腹12h后取前臂静脉血5ml送检。

1.2.2 主要指标检测方法及资料收集 血清总胆固醇（total cholesterol, TC）和甘油三酯（total triglyceride, TG）用酶法，血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-c）、血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）用直接法测定，ApoA1和ApoB用免疫比浊法测定。

1.2.3 血脂异常参照ATPⅢ及NKF-K/DOQI指南 TC>5.17视为高胆固醇血症，TG>1.7mmol/L视为高甘油三酯血症，LDL>3.36mmol/L视为高低密度脂蛋白血症，HDL<1.03mmol/L视为低高密度脂蛋白血症。

1.2.4 统计患者接受透析至今发生急性冠脉综合征和脑血管事件等动脉粥样硬化性疾病的次数 前者指临床诊断明确的心绞痛、心律失常、心肌梗死事件以及因上述事件的心源性死亡，脑血管事件包括短暂缺血发作、脑梗死和脑出血。

1.3 统计学分析 计量资料均以x±s表示，以不配对资料t检验进行统计学处理，计数资料分析用χ2检验。P<0.05表示差异有显著性。
2 结果

2.1 两组患者尿素氮和肌酐对比 见表1。从表1可以看出两种透析方式的尿毒症患者的尿素氮无明显差别（t=1.32，P>0.05），肌酐水平也无明显差别（t=0.12，P>0.05）。表1 两组肾功对比

2.2 透析患者的血脂谱比较 见表2。从表2可以看出，尿毒症腹膜透析患者TC水平（t=3.562，P<0.01）、LDL-c水平（t=4.085，P<0.01）和ApoB水平（t=4.339，P<0.01）明显高于血液透析患者。两组患者的TG水平差异不明显（t=1.997，P>0.01）。HDL-c和ApoA水平两组之间差异无显著性（t=1.028，P>0.05；t=1.491，P>0.05）。 表2 尿毒症两种透析方式患者血脂谱比较

2.3 透析患者高脂血症的比较 见表3。由表3可以看出，PD患者高TG血症的发生率高于HD患者（50% vs 27.8%, χ2=4.96，P<0.05）；高LDL血症的发生率高于HD患者，具有显著统计学意义（43.75% vs 10.13%,χ2=16.2，P<0.05）。高TC血症两组发生率不高，但PD患者亦高于HD患者（18.75% vs 5.06%, χ2= 5.20，P<0.05）。而低HDL血症的发生率两组透析方式患者差异无显著性。表3 尿毒症两种透析方式患者高脂血症发生率比较

2.4 透析患者心血管事件发生率比较 HD患者发生心血管事件多为稳定或不稳定心绞痛和心律失常，有2例心肌梗死和脑出血，未发生短暂性脑缺血和脑梗死；而PD患者发生心血管事件以心功能不全、心脏长大、稳定或不稳定心绞痛及脑梗死为多见，未见脑出血病例，见表4。 表4 两种透析方式患者心血管事件发生率比较

3 讨论

慢性肾功能不全的患者当肌酐清除率≤40ml/min时即可出现血脂代谢紊乱，为三酰甘油、极低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低［1］，本组资料显示TG均值在PD组为（2.04±1.44）mmol/L, HD组为（1.59±0.89）mmol/L，与以往文献报道相近，其均值与高TG血症患病率还有增高。

低密度脂蛋白胆固醇中小而密的胆固醇在致动脉粥样硬化中起重要作用。本组资料显示高低密度脂蛋白患病率高，尤其在膜透析患者中。且本试验是以ATPⅢ中临界增高值3.36mmol/L视为增高，如果参照危险级别或按需要治疗目标2.59mmol/L计算比率将更高。

Apo的测定比脂蛋白、脂蛋白亚组的测定更有价值［2］。因为Apo直接参与脂蛋白代谢，ApoA1、ApoB分别是LDL、HDL的结构蛋白。故Apo含量的改变可以反映出脂蛋白代谢情况。另外Apo在脂蛋白颗粒中所占比例较大。文献报道尿毒症ApoA1降低，ApoB增高加重，且腹膜透析ApoB的变化明显。本组资料也显示ApoB在腹膜透析组显著高于血液透析组。

有学者观察了6个月血透和腹透患者血脂指标，两组之间差异无显著性。李明旭等人报道透析12个月后两者比较差异有显著性［3］。本组资料平均透析35个月，两组比较TG、LDL和ApoB均差异有显性著。随着透析时间延长，透析患者尤其是腹透患者的高脂血症及其产生的心脑血管并发症不容忽视。

本组资料提示，两种透析方式患者伴发心血管事件发生类型有差别。PD患者多发生缺血性事件如心绞痛、脑梗死，还有心脏长大和心力衰竭，而血透发生出血性事件如脑出血比例高于腹透患者，考虑与血透时肝素化以及腹透患者TG、LDL、ApoB均显著升高有密切关系。心脏长大和心力衰竭可能与水钠负荷有关。

现在已肯定透析患者脂质代谢紊乱的关键因素在于一些重要的脂酶活性障碍。如脂肪降解脂蛋白酶（LPL）、肝脏甘油三酯脂酶（HTGL）和卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（LCAT）的活性下降，以及脂肪如脂肪酸合成酶和三磷酸腺苷裂解酶的活性升高和基因表达增强［4］。此外，外周循环胰岛素抵抗、甲状旁腺功能亢进、肝素的使用以及左旋肉碱减少等因素均可引起脂酶活性的变化。长期CAPD时，由于腹透液中大量葡萄糖被机体吸收、糖异生为TG等脂类，导致高脂血症的发生，血清中的TG、TC、LDL升高，促发了动脉粥样硬化，CAPD时胰岛素抵抗也是高TG血症发生的重要因素［5］，且PD患者营养不良、低蛋白血症也是透析患者高脂血症的重要因素。

【参考文献】
1 Moorhead JF，Chan MK，EL-Nahas M,et al. Lipid nephrotoxicity in chronic progressive glomerular and lobulo-interstitial nephritis.Lancet, 1982,2（8311）:1309-1311.

2 童风琴，汪俊军，庄一义 .慢性肾衰患者血清低密度脂蛋白组成异常及氧化修饰水平.肾脏病与透析移植杂志，1998，7：43-44.

3 李明旭，王述平，石湘云.长期血液透析和腹膜透析患者血脂水平及相关因素分析.临床内科杂志,2003，20：522-523.

4 Rutkowki B,Szolkiewicz M,Korczynska J,et al. The role of Lipogenesis in the developent of uremic hyperlipidemia .Am J Kid Dis,2003,41（3suppl 2）:S84-S88.

5 Cheng SC,Chu TS,Huang KY,et al.Association of hypertriglyceridemia and insulin resistance in uremic patients undergoing CAPD.Perit Dail Int,2001,21（3）:282-289.