撑开型椎间融合器在腰椎不稳症治疗中的应用

 作者：廖德允 谢文伟 姚汉刚 熊秉刚 黎明华 苏厂尧

【摘要】 目的 探讨撑开型椎间融合器治疗腰椎不稳症的临床疗效。方法 采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index, ODI)对患者术前、术后症状进行评定, 测量患者术前、术后椎间隙前凸角度及动力位片椎体间角度活动域，观察融合率和并发症。结果 ODI评分：术后优良率和末次随访优良率分别为90.1%和93.5%。随访时间6～18个月(平均11个月)，随访率, 融合率。融合节段椎间隙前凸角度5.2°±1.5°，动力位片术前椎间活动域为20.5°±1.5°，术后椎间活动域为4.5°±0.5°，两者差异有统计学意义(P<0.01)。无融合器脱出、塌陷、移位等并发症。结论 撑开型椎间融合器治疗腰椎不稳症, 具有手术简单、创伤小和疗效好等优点。

【关键词】 腰椎不稳症 椎间融合术 融合器

【Abstract】 ob[x]jective To explore the clinical effect of expandable interbody fusion cage (EIFC) in treating lumbar spine instability syndrome(LSIS). Methods The clinical effect was evaluated with the Oswestry disability index (ODI), including the symptom of preoperation and postoperation, the lumbar interbody lordosis angle, domain of sagittal rotation of the interbody on Xray, fusion rate and complications. Results According to the ODI, excellent rates were 90.1% (postoperation) and 93.5% (the last followup). All were followed up from 6 months to 18 months and fusion rate was . Lumbar interbody lordosis angle was 5.2°±1.5°. The dynamic domain of sagittal rotation of preoperation was 20.5°±1.5° and postoperation 4.5°±1.5°。There is statistical significance(P<0.01). No complication with interbody fusion cage prolapse, sink and dislocation was happened. Conclusion Application of EIFC to treat LSIS is simple miniinvasive surgery and has good clinical outcome.

【Key words】 Lumbar spine instability syndrome； Interbody fusion； Expandable cage

腰椎不稳症是指腰椎节段活动时超过正常范围、活动性质改变而引起相应的临床表现和潜在脊柱进行性神经损害。其手术治疗包括术中减压、植骨融合、内固定等。近年来，椎弓根钉结合融合器以其融合率高、术后即刻稳定性良好等优点广泛应用于治疗腰椎不稳症, 但融合器辅助椎弓根内固定系统也带来更多并发症，如手术剥离广泛、时间长、创伤大等。2005年6月～2007年1月, 我们单纯采用撑开型椎间融合器治疗腰椎不稳症38例，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 38例中，男27例，女11例，年龄40～62岁，平均49岁，动力位X片均显示椎体间角度＞15°或相邻椎体相对移位＞5 mm。退变性椎体不稳症患者在侧位与动力位时均显示相邻椎体相对移位＞5 mm，均符合腰椎不稳症诊断标准［1］。病变腰椎节段：3例腰3～4，21例腰4～5，14例腰5骶1。所有患者均有不同程度下腰痛，其中合并双下肢放射痛10例，单肢痛28例；伴间歇性跛行19例；伴下肢皮肤感觉异常28例；伴下肢肌力减弱7例。

1.2 方法 硬外麻后俯卧位，后入路暴露手术节段，咬除手术节段双侧部分椎板，尽量保留约1/2关节突，向一侧牵开硬膜囊、神经根，使用专用椎间隙撑开器平行插入椎间隙，将手术节段间隙撑开，避免损伤软骨终板及皮质骨终板，选取与椎间隙相应高度的绞刀进行开路，用丝锥进行攻丝，应注意与上下终板平行，攻好螺纹后，把椎间融合器旋入椎间隙中足够深度，融合器械后缘离椎体后缘约5～8 mm，使用扩张起子插入融合器的扩张螺丝内，将扩张螺丝向内旋入到融合器前缘的尽头，这时融合器由椭圆形变成类长方形。如上法植入另一撑开型椎间融合器于椎间隙另一侧。再将自体骨填塞在融合器中，后将融合器尾端螺纹盖拧紧，放置引流管，缝合切口。

1.3 疗效评价

1.3.1 影像学评估 测量术前、后手术节段椎间隙前凸角度及动力位片椎体间角度活动域并进行比较。

1.3.2 融合成功标准 融合区有连续骨小梁形成，动力位片椎体尖活动域<5°，动力位椎体间活动域>5°。

1.3.3 临床评价方法 采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)［2］对患者术前、术后症状进行评定：(术前分-术后分)/术前分>15%为效果优良。

1.3.4 统计方法 用SPSS11.5统计软件分析处理。

2 结果

2.1 融合节段椎间隙前凸角度5.2°±1.5°；动力位片术前椎间活动域为20.5°±1.5°，术后椎间活动域为4.5°±0.5°，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 术前ODI评分为(40.3±3.5)分，术后3个月及末次随访分别为(24.1±3.2)分和(20.9±2.4)分,与术前相比差异均有统计学意义(P<0.01)。按ODI评分疗效判定法，术后优良率及末次随访优良率分别为90.1%及93.5%。

2.3 融合成功率，患者全部获得随访, 随访时间6～18个月(平均11个月)。无融合器脱出、塌陷、移位等并发症，无马尾神经损伤等并发症。

3 讨论

椎弓根钉辅助腰椎椎间融合器的固定方法治疗腰椎疾患，可使椎间融合率达94%以上，疗效肯定［3，4］。临床表明腰椎不稳症行融合时不做内固定将出现较高的失败率，导致假关节形成［5，6］。融合器作用是维持椎间隙稳定并保持椎间隙高度，促进椎间骨性融合，减少因自体骨移植引起的椎间隙高度丢失和取骨区不适等并发症［7］。

现阶段椎间融合器的缺点是需要使用后路椎弓根钉内固定器辅助进行固定，腰椎后路融合术需切除椎板、部分或全部关节突,对腰椎稳定性破坏大，特别是脊柱扭转应力稳定性, 所以单纯采用融合器椎间融合,易发生移位、不愈合等并发症［8-10］。Brantigan等认为，行腰椎后路融合手术时，双侧关节突切除显著减少了脊椎功能单位后伸、侧屈、旋转活动稳定性，仅靠单纯椎间融合器固定不足以达到术后稳定性。

融合器植入后腰椎节段各向运动的稳定性和融合器本身防滑移能力是其检验融合器性能主要指标［11］，尤其是后者，在不附加使用后路椎弓螺钉技术时显得非常重要。融合器移位产生大威胁是其向后方脱出到椎管造成神经损伤［12］。单独使用融合器固定时，融合器的表面设计对其抗滑移能力有决定性影响。其中螺纹表面的融合器通过嵌入和锚定机制达到了大的拔出强度［11，13］。撑开型椎间融合器可重新形成腰椎椎间隙的前宽后窄的生理形状，该功能也是撑开型椎间融合器为重要和新颖一点。

研究表明腰椎后路手术切除小关节的程度以侧隐窝减压为大切除范围，如在腰椎间盘手术中需要切除50％关节突关节时应考虑用内固定，以提高稳定性［14］。术中保留一半以上关节突很重要，这样可以提高放置融合器后的稳定性。本组在放置融合器于椎间隙时可稍呈外八字，可减少切除关节突情况下，减轻对硬膜和神经根牵拉，同时在处理椎间隙时要大程度的切除髓核和后方特别是外后方的纤维环，尽可能保留椎间隙的纤维终板，以防止融合器沉陷。作为受床的终板仍具有较丰富血运，保留终板并不影响植骨融合。

我们经验是融合器放置后其尾部离椎体后缘约5～8 mm时，术后椎间隙撑开角度佳，符合人体腰椎生物力学要求。特别注意的是在放置融合器时需严格掌握牵拉神经根和硬膜的力度，不能强行牵拉，避免出现术后马尾神经症状。

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7 Bjarke Christensen F, Stender Hansen E ,Laursen M, et al.Longterm functional outcome of pedicle screw instrumentation as a support for posterolateral spinal fusion: randomized clinical study with a 5year followup. Spine, 2002, 27(12): 12691277.

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