解剖钢板治疗股骨粗隆部骨折31例分析

【关键词】 解剖钢板；股骨粗隆骨折；内固定治疗

　　股骨粗隆部骨折是下肢常见骨折之一，手术治疗内固定器材有多种。我院自2003年8月以来采用股骨近端解剖钢板内固定治疗31例，效果满意，现报告如下：

　　资料与方法

　　1.一般资料 本组31例，粗隆间骨折12例，粗隆下骨折14例，粗隆间及粗隆下均有粉碎骨折5例。男21例，女10例。年龄27～82岁，平均52岁。直接暴力20例，间接暴力11例。股骨粗隆间骨折按改良Evans分类［1］：Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。股骨粗隆下骨折按SeinsheimerBergman分型［2］：Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。均为新鲜闭合性骨折，伤后距手术时间：3～7 d。

　　2.手术方法 手术在连续硬膜外麻下进行，取平卧位，患侧臀部稍垫高。取外侧入路，切口以股骨大粗隆顶点向远端切开，根据骨折情况定切口长度，显露骨折处，必要时显露达股骨颈下缘，清除瘀血，外展内旋位牵引复位，复位满意后，碎骨块暂用克氏针临时固定。探查颈干角及前倾角情况，再安置相应长度的解剖钢板。术前根据健侧股骨颈长度，选择长度合适的3枚松质骨螺钉（基层医院无C臂Ｘ光机术中摄片条件），钻入在与股骨大粗隆外侧形状相匹配的解剖钢板近端的3个呈“品”字形的松质骨拉力螺钉孔，方向指向股骨颈方向，骨折远端用皮质骨螺钉固定，如有小粗隆骨折分离，则用松质骨拉力螺钉下方的2枚螺钉固定，粉碎性骨折前后碎骨块可加用螺钉固定。然后被动活动患髋关节，直视检查骨折复位固定满意，冲洗术野，放置引流管后分层缝合切口。术后穿“丁”字鞋制动，预防感染、止血对症支持治疗。24～48 h拔除引流管，2～3天后鼓励病人作股四头肌锻炼，随后酌情在床上进行关节活动，视骨折及其愈合情况制定下床活动时间。每月复查Ｘ线片，骨折临床愈合后逐渐负重行走。

　　3.结果 术后30例获随访，时间5～16个月。平均随访8个月。疗效评价［3］：优：骨折愈合，患髋无疼痛，恢复伤前活动情况26例，良：骨折愈合，偶有疼痛，大部分恢复伤前情况3例，可：骨折愈合，有少许内翻或跛行，髋关节活动部分受限1例。

　　讨论

　　股骨粗隆部骨折是一种下肢常见骨折，可分为粗隆间及粗隆下骨折。随着现代交通工具及工业的发展，高能量的损伤导致的骨折类型较为复杂，多为粉碎性不稳定性骨折。此处骨折既往多保守治疗，采用牵引制动非手术方法。由于病人长期卧床，易出现很多并发症，尤其是合并心、脑、肺部疾病的高龄患者，病死率高，而且疗效差，已被认为消极的方法。目前观点是只要能耐受手术，大多数学者主张手术治疗。该处骨折内固定的手术方法很多，比较常用的是角钢板、DHS、Gamar钉等。而角钢板内固定手术操作复杂，创伤大，出血多，术中很难达到钢板与股骨干服贴，骨折端无加压作用，术后易出现钢板松动或钢板断裂，早期活动后髋内翻，并发症较多，临床上应用有减少趋势［4］；DHS治疗单纯的粗隆部骨折其良好的疗效已被，但粗大的动力螺钉及其钢板套筒会进一步破坏局部骨质，抗股骨头旋转能力较差，而且会对股骨头产生切割力，在股骨内侧骨皮质缺损时不能有效内固定。对于老年骨质疏松患者易出现加压螺钉切割股骨头及髋内翻、局部骨吸收等并发症，陆勇认为对于高龄不稳定型骨折患者，DHS不应作为［5］；Gamar钉为髓内轴向固定，对治疗粗隆下骨折有一定的优点，但由于需要扩髓等较复杂操作，手术时间长，出血多，易出现各种并发症，不适合粉碎性骨折患者［6］。综上所述，笔者认为对于粗隆部骨折内固定材料的选择，应根据患者的年龄、骨的质量、骨折的类型来选择，而股骨近端解剖钢板对治疗老年不宜长时间手术患者及粉碎性骨折患者有一定的优势。

　股骨近端解剖钢板是根据股骨近端外侧形状所设计的一种解剖钢板，其近端呈匙状与大粗隆外侧相匹配，其厚薄不均匀，使钢板应力分散，符合人体生物力学要求。近端有三个呈三角分布的松质骨螺钉孔可保证松质骨螺钉从不同角度拧入，有较强的抗股骨颈旋转能力及抗压力、抗拉力作用，可保证术后非负重条件下的关节早期功能锻炼。由于可用多枚螺钉不同方向及角度固定骨折处，有较大灵活性，对于粉碎性骨折的复位固定比较满意，特别是对大、小粗隆处的碎骨块复位固定操作方便、可靠。另外，在钢板的中部皮质骨螺钉孔中有一卵圆形孔，允许皮质骨螺钉偏心加压固定，对骨折端有加压作用。且解剖钢板内固定手术时间短，无需扩髓，损伤小，出血少，相对于DHS、Gamar钉而言对手术条件的要求不高，无需复杂的配套器械，有经验的骨科医师都能较好完成该项手术，更适合于基层医院的开展。

　　股骨近端解剖钢板治疗股骨粗隆部骨折有一定的优越性，但在使用上需注意：①在内固定时，特别是粉碎性骨折患者，要注意颈干角的大小，因为钢板近端的三枚松质骨螺钉与钢板连接不是固定角度，如粗隆间粉碎骨折复位过程中仅靠骨折线是否完整来判断复位效果，易出现内翻位固定，故术前需测量健侧颈干角或掌握好常人颈干角正常值，术中注意外展内旋位牵引复位。②股骨近端解剖钢板不是坚强内固定，术后康复锻炼应视患者情况、骨折类型来决定，不宜早期负重活动，可酌情在床上进行非负重的关节功能锻炼，定期复查Ⅹ线片，视骨折愈合情况制定下床负重活动计划。
【参考文献】
　　［1］Galanakis IA, Steriopoulos KA, Dretakis EK. Correct placement of the screw or nail in trochanteric fractures［J］. Clin Orthop,1995,313:206-213.

　　［2］Seinsheimers F. Subtrochanteric fracture of the femur［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1978,60:300-306.

　　［3］梁雨田，张伯勋.高龄患者股骨粗隆间骨折的手术治疗［J］.中华医学杂志，1995，11：698.

　　［4］陈联源，张嵩图，郑玉堂，等.股骨粗隆间骨折内固定的选择［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（8）：551-552.

　　［5］陆 勇.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折失败原因分析［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18（11）：730-732.

　　［6］卢书文，宫 琦，韩 文，等.MAY钢板治疗股骨近端粉碎性骨折［J］.骨与关切损伤杂志，2003，18（8）：553-554.