慢性非结石性胆囊炎腹腔镜手术指征的探讨

作者：吉凯,余洋,董俞龙　　作者单位： 新疆哈密，新疆吐哈石油医院外科
　　【关键词】 慢性非结石性胆囊炎;腹腔镜胆囊切除术
　　对慢性非结石性胆囊炎的手术治疗，传统开腹胆囊切除手术(OC)由于受到手术创伤大、切口长、术后切口疼痛较重、恢复时间较长等因素的影响，多不易被患者所接受。因此，临床上对手术指征的掌握就相对比较严格，主要适用于慢性胆囊炎有急性发作史、长期间歇发作的消化道功能紊乱、胆囊炎合并胆囊息肉以及胆囊丧失功能等情况。然而，随着腹腔镜胆囊切除术(LC)技术的成熟和广泛应用,其所具有的创伤小、术后疼痛轻微、住院时间短、可早日恢复工作以及手术安全可靠的特点已经被广大临床医生和病员所接受。尤其是随着超声设备性能和诊断水平的不断进步，临床上对慢性非结石性胆囊炎的检出诊断率明显提高，加之患者对疾病重视程度的提高，使接受手术治疗的病例也呈现居高状态。我科通过总结6年中LC治疗慢性非结石性胆囊炎病例258例，获得了一些手术适应证的认识和体会供同道们探讨。
　　1 临床资料
　　我科自2002年2月～2008年3月施行LC手术治疗慢性非结石性胆囊炎患者共258例。其中男77例，女181例，男女比例为1∶4.2 。年龄小的28岁，大的63岁，平均42岁。全部患者均由多次超声检查提示诊断，患者均在医生建议下或本人主动要求LC手术治疗。
　　全部病例中，LC手术中镜下所见，胆囊大小形态正常、胆囊壁未见明显炎性表现、胆囊壁不增厚、色泽呈墨绿或淡墨绿色、胆囊与周围脏器及大网膜无任何粘连、胆囊浆膜组织层次清楚。术后肉眼检查未见胆固醇结晶和炎性息肉，胆囊壁肉眼观察完全正常者27例，占病例总数的10.4%。
　　全部病例中，镜下见胆囊壁呈可疑灰白色增厚、墨绿色泽可辨，胆囊与周围脏器及大网膜无任何粘连，胆囊浆膜组织层次清楚。术后肉眼检查未见胆固醇结晶和炎性息肉，胆囊壁肉眼观察完全正常者51例，占病例总数的19.7%。
　　全部病例中，镜下见胆囊壁呈灰白色增厚、墨绿色泽不可辨，胆囊与周围脏器及大网膜有程度不等的明显粘连，胆囊浆膜与黏膜组织结构层次从欠清楚到层次消失者180例，占病例总数的69.7%。其中镜下见胆囊与十二指肠及大网膜有轻度薄膜状粘连者19例，胆囊层次欠清楚，但术后肉眼检查未见胆固醇结晶和炎性息肉等病变，占病例总数的7.3%，占本组病例的10.5%;胆囊与网膜呈大片状甚至包裹性粘连者97例，术中胆囊层次明显不清楚，术后肉眼所见胆囊壁均呈不同程度的增厚，占病例总数的37.3%，占本组病例的53.8%。其中合并胆固醇结晶12例，胆囊息肉样变3例;胆囊与十二指肠明显片状粘连者21例，术中胆囊层次尚基本清晰，术后肉眼未见明显胆囊壁增厚和其他胆囊壁炎性改变。胆囊与大网膜及十二指肠有明显大片混合粘连者43例，术后肉眼所见胆囊壁均呈不同程度的增厚改变。
　　全部病例术后均经病理检查提示“胆囊炎”或“慢性胆囊炎”的诊断报告。
　　2 资料分析
　　全部病例，在手术前均有3个月以上程度不同的上腹部间歇性疼痛、腹胀、厌油腻食物、后背部隐痛症状以及程度不等的消化道功能紊乱主诉。手术前均已经排除了肝功能异常、黄疸及“肝炎”活动病情。
　　全部病例，虽术后病理检查均提示“胆囊炎或慢性胆囊炎”诊断，但根据术中、术后肉眼检查，我们将胆囊完全正常者27例，术中胆囊壁呈可疑灰白色增厚，而术后胆囊肉眼检查完全正常者51例，术中所见胆囊与十二指肠及大网膜有轻度薄膜状粘连，胆囊层次欠清楚，术后肉眼检查未见胆固醇结晶和炎性息肉等病变者19例，胆囊单纯与十二指肠明显片状粘连，术中胆囊层次尚基本清晰，术后肉眼未见明显胆囊壁增厚和其他胆囊壁炎性改变的21例的这四种情况共计118例，人为划分成胆囊炎症不确定组，占全部病例的45.7%。而将术中、术后肉眼所见胆囊与大网膜及十二指肠有明显粘连，胆囊壁有明显增厚等炎性改变者140例，人为划分为胆囊炎症确定组，占全部病例的54.2%。
　　在胆囊炎症不确定组的118例患者中，术后近期临床症状完全缓解者72例，占61%。其余46例患者中，症状未有明显改善者28例，1个月内症状加重者18例，其中有6例再次入院治疗。46例患者中经术后再次检查，确诊为“慢性胃炎”19例，“十二指肠球部溃疡”4例，“胃炎合并不全性幽门梗阻”7例，“慢性结肠炎”3例，均经相关治疗症状缓解。其余13例病因未能查明。本组患者中，手术后3～6个月内发生每天2～4次轻度腹泻者37例，占31%。
　　胆囊炎症确定组的140例患者中，术后近期临床症状完全缓解者117例，占83.5%。其余23例症状未能有明显或全部改善，再次查中发现“慢性胃炎”13例，经相应治疗后症状缓解。此组病例中，术后3～6个月内发生慢性腹泻者16例，占11%。
　　确定组与不确定组疗效和腹泻发生率比较。两组疗效比较 注：χ2=16.629(χ20.05(1)=14.3806)，P<0.05 .两组腹泻发生率比较 注：χ2=15.576(χ20.05(1)=14.3806)，P<0.05
　　3 讨论
　　随着超声设备灵敏度的提高，“慢性非结石性胆囊炎”的诊断逐渐增多。在临床实践中超声检查常常以“胆囊壁增厚大于3 mm，胆囊壁毛糙，胆囊大小正常或缩小，无双边影”的影像表现，在排除急性发作后，提示“慢性胆囊炎”诊断。本组258例病例资料显示，手术中与手术后肉眼观察有118例(45.7%)与术前临床诊断不相符合。此类病例手术后临床症状完全缓解率为61%，还有39%的患者属手术疗效不佳或经再次确诊为其他疾病而治愈。提示我们，仅以超声提示诊断，简单考虑患者的临床症状而作为“慢性非结石性胆囊炎”诊断依据，还显不够充分。
　　本组还显示，即使术前超声诊断与手术中、手术后肉眼观察相符合的140例患者，此类病例手术后临床症状完全缓解率大为提高，本组高达83%。但仍有16%的患者术后疗效不佳或经再次确诊为其他疾病而治愈。提示患者以“胆囊炎”为临床表现者，除胆囊发病的因素以外，胆囊周围脏器的病变也可以波及影响胆囊或被误诊为“慢性胆囊炎”。
　　本组258例，虽然手术后病理检查均提示“慢性胆囊炎或胆囊炎”的诊断，但我们认为由于手术中牵拉解剖等因素的影响，必然产生“胆囊的继发炎性改变”。在这种情况下，病理诊断是否能够反映病变的真实情况值得探讨。
　　本组258例中，再次检查诊断为“慢性胃炎”45例(17%)，“十二指肠球部溃疡”4例，“胃炎合并不全性幽门梗阻”7例，“慢性结肠炎”3例，均经相关治疗症状缓解。提示在诊断过程中必须谨慎排除胆囊周围脏器疾病可能造成的误诊，否则将影响手术效果。
　　本组258例中，术后近期发生轻度腹泻者53例(20%)，说明胆囊切除后对机体消化功能有明显不利影响。提示临床医师应严格掌握“慢性非结石性胆囊炎”的诊断标准和手术适应证，以期达到佳的治疗效果。
　　4 小结
　　综上所述，我们认为对“慢性非结石性胆囊炎”的诊断，目前还缺乏可靠的检查确诊手段和诊断标准。在LC手术日益扩大化和患者自我保护意识不断增强的情况下，为取得佳的治疗效果，临床医生应当采取严谨慎重的科学态度，严格掌握手术适应证。我们建议，对具有上腹部症状并经超声提示“慢性非结石性胆囊炎”的病例，在决策诊断和实施手术治疗前应当考虑以下因素：(1)有反复发作史和多次超声诊断史;(2)必须经超声脂餐试验或口服胆囊造影评价胆囊的功能状态;(3)常规性上消化道钡餐造影或胃镜检查排除胃、十二指肠疾病。我们认为，应把胆囊反复症状发作，胆囊丧失功能或功能明显减退，多次超声检查反复提示胆囊壁增厚等炎性改变，严格排除胆囊周围器官疾病，作为“慢性非结石性胆囊炎”的手术指征为妥。